WOW世界眼科之窗之观点碰撞血

WOW系列之《世界眼科新时讯》

年第三期：观点碰撞/POINT-COUNTER-POINT

孤立性脱髓鞘性视神经炎（ON）是急性失明的常见原因，可能是多发性硬化（MS）与视神经脊髓炎（NMO）的临床表现。虽然大多数MS相关ON患者可自愈，但仍有部分患者出现永久失明。有研究表明，血浆置换（PLEX）可改善NMO相关ON患者视觉功能，但是PLEX能否使MS相关ON患者获益？目前仍不清楚。

正方观点

JohnH.Pula博士

血浆置换可用于多发性硬化相关视神经炎患者的治疗

目前眼眶磁共振成像（MRI）、光学相干断层成像和血清学指标检测已常规开展，有助于ON致病原因的鉴别；病因不同，则治疗策略各异。基于里程碑式视神经炎治疗临床试验（ONTT）的研究结果，我认为某些ON患者（在此特指对类固醇治疗无效患者）可考虑采用PLEX治疗，其原因如下：1）已有相关研究证实，PLEX治疗其他脱髓鞘炎性病变有效；2）PLEX治疗相对安全；3）目前，对类固醇耐药的ON患者其治疗选择有限。而PLEX治疗MS相关ON的理论基础为抑制神经免疫（B细胞体液免疫），因此利用PLEX消除这些效应细胞可抑制免疫反应。从长远看，PLEX可改善这些患者预后。

目前，PLEX能否用于ON治疗的争论焦点是缺乏对照研究证据，无法获知PLEX是否优于单纯类固醇治疗或疾病自愈。一些研究显示，约50%ON患者经PLEX治疗后视力提高30%，且无治疗相关严重不良事件。这表明PLEX治疗脱髓鞘性疾病的疗效有目共睹，治疗越早，疗效越明显。不过这些研究的局限性在于，由于缺乏对照组，不排除自然病程可能与症状改善的相关性。此外，一项纳入36例对类固醇治疗无效的NMO相关ON患者的对照临床试验也发现，患者接受PLEX治疗后，视力从20/升高至20/50。因此，及早PLEX治疗可使类固醇难治性ON患者明显获益。

我们需要更多的指标及预测因素来明确ON患者是否对类固醇治疗疗效不佳。最近发现，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体可能是NMO阴性ON患者的预测指标。如果我们不能对ON患者血清学指标进行分层分析，将会使一些患者失去治疗机会。此外PLEX治疗髓性神经免疫性疾病安全有效。对NMO阳性视力不佳ON患者而言，采用PLEX治疗已得到循证证据支持；而对于NMO阴性、视力自然恢复不佳或对高剂量类固醇治疗无效的ON患者而言，尽早PLEX治疗不失为一种选择。

总之，虽然目前尚无大型临床循证证据支持，但鉴于PLEX治疗类固醇难治性ON的疗效以及类固醇治疗的相关不良事件，我建议对MS相关ON患者，可考虑给予PLEX治疗。

反方观点

ChristopherC.Glisson骨科博士/理学硕士

血浆置换不适于多发性硬化相关视神经炎患者的治疗

ON常为MS的始发症状，50%MS会表现为ON。表现为CIS（ON首次发作）的患者发生MS的风险较高。对这类患者而言，主要治疗方式为高剂量类固醇激素（静脉或口服）联用口服强的松。这些治疗可缓解ON相关疼痛、加速视力恢复，然而，这些措施并不能改善MS病程或视力长期恢复。有研究表明，即使无任何治疗，大多数（72%）MS相关ON患者的视力自然恢复良好。因此，开展ON新型治疗策略凸显多余，除非该治疗策略能对脱髓鞘疾病病程产生积极影响。

PLEX治疗利用血细胞分离机，在体外将患者的血液分离成血浆和血细胞成分，然后弃去病理性抗体、免疫复合体及细胞因子等有害致病物质，用等量的置换液代替，再把血细胞成分和血浆置换液一起回输到患者的体内。目前，有一些研究表明，PLEX作为IVMP的辅助治疗，可改善NMO相关ON患者的视力。相对于MS，NMO是一种自身免疫炎性疾病。与MS明显不同的是，NMO通常导致双侧严重ON（视力恢复差）及横贯性脊髓炎，具有严重神经失功能风险。视力恢复差的NMO患者每次ON发作就导致视网膜神经纤维层丢失，这种现象在MS相关ON中不常见。此外，目前临床已逐步形成共识：NMO与MS发病机制亦存在显著差别。因此，将PLEX治疗NMO相关ON有效的结论扩展至MS相关ON治疗的做法欠妥。

此外，PLEX作为一种侵入性治疗方法，具有如出血、感染、医源性创伤等插管相关性不良事件发生风险；而且PLEX治疗费用相当昂贵，常超过5,美元，还不包括导管、白蛋白及其他相关治疗药物费用。目前，皮质类固醇治疗安全、有效且便宜；在此背景下，采用PLEX治疗MS相关ON的做法值得商榷。

结论

与其他视神经疾病类似，目前尚无高质量的循证医学证据来支持视力恢复较差、症状严重MS相关ON患者的治疗。对这些患者而言，PLEX似乎是一个不错选择，然而患者选择、治疗时机及治疗成本仍存在巨大挑战。对于NMO阴性、累及双侧且MRI影像学检查正常或不典型的MS相关ON患者而言，可考虑尽早实施PLEX的可能性，不过这需要根据个体患者具体情况谨慎决策。

来源：PulaJH,etal.JNeuro-Ophthalmol.;35:86-89.

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