应早期鉴别和区别治疗视神经脊髓炎与多发性

视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）是主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。年首先由EugèneDevic报告，故又称为Devic病。视神经脊髓炎在亚洲人中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病中较为多见，而欧美人则以经典型多发性硬化（multiplesclerosis，多发性硬化）较多。近年研究发现，中枢神经系统水通道蛋白aquaporin-4（AQP4）抗体（NMO-IgG）为视神经脊髓炎较为特异性的免疫学标志物，对视神经脊髓炎和多发性硬化具有鉴别诊断价值〔1.2〕。不论在种族分布、免疫学机制、病理改变、临床表现和影像改变，以及治疗和预后等方面，视神经脊髓炎均与多发性硬化不同，应在疾病早期进行鉴别，并区别治疗视神经脊髓炎和多发性硬化。一、临床表现和预后不同我国绝大多数视神经脊髓炎为复发型，此型患者女性远高于男性，女男比例可高达10∶1，笔者的研究资料约为12.50∶1，远高于多发性硬化女男比例（2∶1）。视神经脊髓炎患者临床主要表现为视力障碍和脊髓炎，其神经功能障碍程度显著重于多发性硬化，视力急剧下降甚至失明，双侧下肢瘫痪和尿潴留及感觉障碍，不但发病时神经功能障碍严重，且预后较差，许多患者遗留显著视力障碍甚至失明，以及双侧下肢功能障碍。视神经脊髓炎患者的视力障碍对大剂量甲泼尼龙冲击治疗的效果较多发性硬化差。约15%视神经脊髓炎患者存在视神经和脊髓以外的症状，如脑病表现、下丘脑和脑干症状。虽然，大多数视神经脊髓炎患者预后不如多发性硬化，但较少进展为继发进展型。视神经脊髓炎复发频率显著高于经典多发性硬化，部分患者在疾病早期即呈丛集性复发，1年复发率约为60、3年复发率可达90%[3]，如何防治视神经脊髓炎复发是神经科医师需要面对的严重挑战。视神经脊髓炎在妊娠期间更易复发，而多发性硬化则易在分娩后复发。西方国家的部分视神经脊髓炎患者为单时相病程，一般双侧视神经炎和脊髓炎同时或相继发病，男女比例相似[3]。单时相视神经脊髓炎患者的神经功能障碍较复发型患者更严重，约50%单时相视神经脊髓炎患者遗留至少单眼盲，另一眼视力显著下降，而复发型患者约28%遗留单眼盲[3]。约50%复发型视神经脊髓炎患者发病5年后不能独立行走[3，4]。部分视神经脊髓炎患者可伴发其他自身免疫性疾病，例如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺功能亢进、桥本病、结节性多动脉炎、恶性贫血、溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎、特发性血小板减少性紫癜等。视神经脊髓炎亦可伴有血清其他自身免疫抗体水平升高，如抗核抗体（antinuclearantibodies，ANAs）、抗SSA及抗SSB抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性等。部分视神经脊髓炎还可伴有内分泌功能紊乱（Vernant综合征）。年首先由Vernant等[5]报告8例女性复发型视神经脊髓炎患者，其中7例在视神经脊髓炎复发时闭经、3例血清泌乳素水平升高并异常泌乳、1例发生尿崩症、3例可能因下丘脑功能障碍而引起肥胖和贪食；头部增强MRI检查发现3例下丘脑和垂体呈部分强化。另有文献报道2例复发型视神经脊髓炎患者嗜睡、低血钠和低体温，MRI检查提示下丘脑病灶[6]。二、MRI表现不同视神经脊髓炎患者MRI表现为长脊髓炎性脱髓鞘病灶，长度一般大于3个椎体节段，多位于颈髓和胸髓，横断面成像病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。急性期病灶部位脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化，颈髓病灶可向上延伸至延髓下部；恢复期病灶部位脊髓可萎缩。这种长脊髓脱髓鞘改变的患者，其血清NMO-IgG抗体阳性检出率较高。

近年的MRI研究发现，视神经脊髓炎患者可存在脑内病灶，但这种病灶不符合多发性硬化病灶的特点(图2）。约半数患者发病初期头部MRI检查无异常，但在以后的复查过程中可发现异常病灶，这些病灶多为非特异性病变，其中少部分位于大脑半球，融合至皮质下区，另一些病灶分布于下丘脑、丘脑、第三或第四脑室周围、大脑脚等；与多发性硬化不同的是，增强MRI扫描这些脑内病灶不强化。但下丘脑、第三或第四脑室周围病灶可高表达AQP4，提示这些病变可能与水通道有关。

三、实验室检查结果不同1血清学检测（1）NMO-IgG：为视神经脊髓炎的特异性自身抗体标志物，多于血-脑脊液屏障的星形胶质细胞足突处表达。多发性硬化患者血清NMO-IgG多呈阴性，因此血清NMO-IgG阳性为视神经脊髓炎与多发性硬化鉴别的重要依据。此外，视神经脊髓炎患者血清NMO-IgG强阳性提示其复发可能性较大，应予以免疫抑制剂进行预防治疗。NMO-IgG检测方法有多种，以细胞转染间接免疫荧光法检测的灵敏度和特异性较高。（2）胶质纤维酸性蛋白：该标志物对鉴别视神经脊髓炎和多发性硬化有一定临床意义，视神经脊髓炎急性期血清胶质纤维酸性蛋白（GFAP）表达水平明显升高，而多发性硬化患者急性期大多正常。因此，血清GFAP也可能是视神经脊髓炎的生物学标志。（3）其他自身免疫性抗体：我们的一项临床研究表明，视神经脊髓炎患者血清ANAs阳性检出率为44.44%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗着丝粒抗体（ACA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体的阳性检出率分别为35.80%（29/81）、6.17%（5/81）、1.23%（1/81）、24.69%（20/81）和8.64%（7/81），而多发性硬化组仅1例患者ANAs阳性（1/49）。2脑脊液检查大多数视神经脊髓炎患者脑脊液指标呈现异常变化，约79%患者脑脊液白细胞总数＞50×/L,据文献报道视神经脊髓炎患者脑脊液白细胞总数甚至可达×/L。视神经脊髓炎患者脑脊液常可见中性粒细胞，甚至嗜酸性粒细胞；而多发性硬化患者复发期脑脊液白细胞总数多于正常值范围，最高者一般＜50×/L。但视神经脊髓炎患者脑脊液寡克窿区带阳性检出率（＜20%）显著低于多发性硬化（西方国家约为85%）。此外，多发性硬化患者脑脊液IgG指数常增高，而视神经脊髓炎患者一般于正常范围。视神经脊髓炎患者脑脊液的这些变化，可与多发性硬化相鉴别(表1）。

四、诊断标准不同视神经脊髓炎的诊断应参考Wingerchuk年版的视神经脊髓炎诊断标准（表2）[7]。新版的视神经脊髓炎诊断标准删除了“无除视神经和脊髓以外的中枢神经系统受累的证据”的必要条件，增加了血清学NMO-IgG检测阳性的支持条件。对相同的视神经脊髓炎患者，老版诊断标准的敏感度为85%、特异度仅48%，而新版诊断标准的敏感度为94%、特异度96%。多发性硬化的诊断应参考年公布的McDonald多发性硬化诊断标准（表3）[8]。

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