妊娠剧吐l协和妇产科临床思辨录

编者按：

本栏目固定每周三发布，内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

计划生育：事件G-1

来龙去脉：

29岁，G3P0，LMP:-03-18。

早孕82天，恶心、呕吐一月余。

平素月经7/30~40天，停经30余天尿HCG（+），停经57天超声见宫内胎芽1.3x0.9cm，并可探及胎心搏动。停经50余天起出现早孕反应，呕吐渐加重。1日前频繁呕吐，完全无法进食入急诊。查尿KEU≥7.8mmol/L，SG≥1.，PRO1.0g/L。补液治疗后KEU转阴，PROtrace。入院当天复查B超，提示为宫内双胎，CRL分别为3.6cm和3.5cm。既往：年6月因胚胎停育发现甲状腺功能减低，开始服用左甲状腺素片替代治疗。此次怀孕后最高增量至μgQd，近一个月因TSH持续0.01~0.02，减量至75μgQd。入院后予静脉高营养支持治疗，其间出现肝酶升高，ALTmaxU/L，予调整补液方案并药物保肝治疗后渐恢复正常。孕15周-1时复查B超，双胎CRL分别为5.9cm和5.7cm，患者已可自主进食，肝、肾功能正常，-06-21顺利出院。

临床诊断：

妊娠剧吐

双胎妊娠

甲状腺功能减低

孕史不良

知识要点复习：

妊娠剧吐的相关因素：

1、人绒毛膜促性腺激素（hCG）：双胎、葡萄胎中妊娠剧吐的发生率；

2、甲状腺激素：有文献报道，70%的妊娠剧吐患者存在高甲状腺素血症，应评估除外甲亢；

3、精神心理因素

4、上消化道运动异常，感染幽门螺杆菌等。

妊娠剧吐的鉴别诊断：

1、急、慢性胃肠炎；

2、病毒性肝炎；

3、溃疡病；

4、神经官能性呕吐；

5、胆囊炎等。

妊娠剧吐的并发症：

1、水、电解质紊乱，酮症酸中毒等；

2、肾前性肾功能衰竭；

3、肝功能受损；

4、两种严重的维生素缺乏症：维生素B1缺乏引起的Wernicke脑病和维生素K缺乏引起的凝血功能障碍。

1、妊娠期的甲状腺功能指标与非妊娠期有何不同？

已有较大样本的流行病学研究提供了妊娠期不同孕周血清TSH、TT4、FT4等的正常参考范围，总体的规律是TSH在妊娠早期下降,在妊娠12周时降至最低点,大约比非妊娠期下降35%，至妊娠中期和晚期水平逐渐升高；TT4先迅速上升，后轻微下降，最后稳定，大约是非妊娠期的1.5倍左右；FT4水平呈先轻微上升，后轻微下降，最后稳定的变化趋势。妊娠前半期血清TSH水平升高的总患病率为5.94%，TSH水平下降的总患病率为4.77%，妊娠四周时的患病率最高，达7.57%。采用妊娠期特异甲状腺激素参考范围，主要在于减少妊娠前半期甲减和低T4血症的漏诊率（与非妊娠期指标相比，不超过2%）。通常以孕早期TSH0.3~2.5mIU/L，孕中/晚期0.3~3.0mIU/L作为治疗目标，根据基础血清TSH水平2.5~5.0mIU/L、5.0~8.0mIU/L、8.0mIU/L分别给予L-Tμg/d、75μg/d和μg/d的治疗剂量，通常可以达到满意的治疗效果而无医源性甲亢发生。

2、妊娠剧吐的补液治疗有何特点？

总的目的是满足孕妇因呕吐丢失和维持生命所必须的水、电解质平衡，每日尿量至少要达到0mL以上，尿酮体转阴后继续巩固治疗1~2天，然后开始过渡饮食，逐渐增加食量。

补液中一些具体的注意事项：

（1）有痛风或尿酸性肾结石、半胱氨酸尿症的患者慎用维生素C，另外避免与钙合用，以免形成结晶。维生素C与碳酸氢钠、维生素B2存在配伍禁忌。

（2）维生素B1一般采用口服，必要时肌肉注射（常用剂量为mgQd）。注射前应先将本药稀释10倍，取0.1mL做皮试，以防发生过敏反应。该药禁忌静脉用药，与碳酸氢钠存在配伍禁忌。

（3）静脉补钾的浓度一般不超过0.3%（mL中最多溶入1.5支10%的KCl），速度不超过0.75g/h（通常在浓缩液串联泵入的情况下会用到），否则有导致心脏停搏的危险。

（4）单独周围静脉滴注10%或20%脂肪乳时，滴注速度不应超过1mL/min；不可将电解质直接加入脂肪乳中，以免破坏使凝聚脂肪进入血液。

（5）复方氨基酸应避免与其他药物配伍，滴速在25~30滴/分为宜，且应该在补充能量基础上使用。

抉择——妊娠剧吐终止妊娠的指征：

1、持续性黄疸

2、持续性蛋白尿

3、体温升高，持续在38℃以上；

4、心率每分钟超过次；

5、多发性神经炎、出血性视网膜炎及神经系统症状；

6、并发Wernicke脑病：眼球运动障碍、共济失调、精神和意识障碍。

Pitfalls：

?持续呕吐30天以上，极易造成维生素B1缺乏。补充方法：首剂mg肌肉或静脉注射，然后每天50-mg输液或口服，直至能够足量进食。

?妊娠剧吐的患者一定要注意除外甲状腺疾病。

妊娠呕吐是早孕期的常见症状，表现为恶心、呕吐、厌油及口味改变等，但每天可以少量进食和饮水，民间称为“害喜”，一般无需临床特殊处理，孕妇通过调理饮食、休息和心理辅导可以顺利度过这段特殊的时期。一般妊娠12周以后，症状会逐渐减轻。如果呕吐非常严重，基本无法进食任何食物和水，出现水和电解质失衡和维生素缺乏等现象时才称为“妊娠剧吐”。值得注意的是如果诊断妊娠剧吐，就意味着临床医生已经全面考虑并除外了可以引起剧烈呕吐的内外科疾病，把妊娠当成造成呕吐的唯一或最主要的原因。孕妇呕吐严重无法进食，需要胃肠外营养，提供身体所需的蛋白质、糖、维生素、钾、钙等并评估治疗效果以及时调整。临床医师要认识妊娠剧吐并发的严重情况如Wernicke脑病、胃溃疡或穿孔。

点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授

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摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。

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栏目编辑：李舒

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