格林巴利综合征

格林－巴利综合征（GBS）是急性弛缓性瘫痪常见的病因，以四肢对称性无力、反射减退或消失为特征，病情常在

4

周内达到高峰（图

1）。感觉症状如感觉减退或麻木，常起始于远端肢体，呈对称性表现。

GBS

最常见的亚型为急性炎性脱髓鞘多神经根神经病变（AIDP）和急性运动性轴索神经病（AMAN）；其次为

MillerFisher综合征（MFS）。总体来说，GBS

的临床病程、严重程度和结局具有高度各异性。

NatureReviewsNeurology杂志发表综述总结了

GBS

的免疫病理机制和临床特征、描述了

GBS

现行的诊断标准、讨论脑脊液检查和神经传导检查的诊断价值、治疗的选择和预后（包括

GBS

患者新型的预测模型）。

图1.GBS

的病程进展（蓝色）。多数GBS

患者在肢体无力出现之前报告有前驱感染（红色）；常可测及抗神经节苷脂抗体（绿色），但其水平随时间而降低；渐进性肢体无力在4

周内达到高峰（常在2

周内），恢复期可持续数周、数月甚至数年。

GBS

是一种罕见病，发病率为0.81-1.89/10

万人/

年，男性多见于女性（比率3:2）。GBS

的儿童发病率（0.34-1.34/10

万人/

年）低于成人，发病率随着年龄增加而增高。

此外，由于不同地区个体和人群的基因多样性差异，基因易感性也各异。上述差异不仅与特殊类型GBS

亚型相关，而且与疾病的病程和严重程度有关；需要进行大量人群遗传学研究来探讨。

GBS

为感染后病变，2/3

的患者在

GBS

发病前有呼吸系统或胃肠道感染症状。近半数GBS

患者可发现存有某种特异性前驱感染，而

1/3

的感染由空肠弯曲杆菌引起。其它可引起

GBS

相关前驱感染的病原体有：巨细胞病毒、EB

病毒、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和

A

型流感病毒。

GBS

发生机制的重要环节为空肠弯曲杆菌感染后，产生抗体与特异性神经节苷脂交互反应，而这一抗体在非复杂性空肠弯曲杆菌性胃肠炎时并不产生。但交互反应性抗体只在易感个体中产生。

一些抗体与特异性的GBS

亚型及神经功能缺损有关，反映出人类周围神经中不同神经节苷脂的分布（表1）。空肠弯曲杆菌感染主要与GBS-AMAN

或纯运动亚型有关，但并非只与这两个亚型有关。

AMAN

患者常有血清抗GM1a、GM1b、GD1a和GalNAc-GD1a

神经节苷脂抗体。MFS

患者或MFS-GBS

重叠综合征的患者常有抗GD1b、GD3、GT1a和GQ1b

神经节苷脂抗体，这与共济失调和眼肌麻痹有关。

表1GBS

的亚型、临床表现和相关抗体

注释：1：抗体主要为IgG，也可为IgM和IgA:；2：抗体在发病机制中的作用未明。

1.诊断标准

GBS

的初始诊断性标准出版于

年，

年做了修订。尽管该标准原先是为研究目的而设，但仍被广泛的用于临床实践中；该标准由坚决支持诊断的临床特征和怀疑为

GBS

的临床特征两部分组成（表

2）。

表

2.GBS

的诊断标准

GBS诊断所需的临床表现

渐进性上、下肢无力（有时仅以下肢无力起病）

无力肢体的反射消失（或腱反射减退）

AIDP

额外症状：

进展期持续数天至4周

症状相对对称

轻度的感觉症状或体征

累及颅神经，尤其是双侧面肌无力

自主神经功能障碍

疼痛（常见）

NCS结果：

脱髓鞘特征（远端CMAP幅度10%LLN）

远端运动潜伏期延长

运动神经传导速度下降

F波潜伏期、传导阻滞和时间弥散度增加

AMAN

额外症状：

进展期持续数天至4周

症状相对对称

无感觉症状或体征

累及颅神经（罕见）

自主神经功能障碍

疼痛（偶见）

NCS结果：

无脱髓鞘特征（或如果远端CMAP幅度10%LLN，仅1条神经出现脱髓鞘表现）

至少2条神经远端CMAP幅度80%LLN

可能出现一过性运动神经传导阻滞（由抗神经节苷脂抗体所致）

怀疑为GBS的临床特征

脑脊液中单核细胞增多（50个/μl）或出现多形核细胞

起病时严重的肺功能障碍，肢体无力

起病时严重的感觉体征，肢体无力

起病时膀胱或直肠功能障碍

起病时发热

脊髓感觉水平改变

缓慢进展的肢体无力、但无累及呼吸功能（考虑为亚急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病或急性发作的慢性炎症性脱髓鞘性多神经病）

持续性、不对称性的肢体无力

持续的膀胱或直肠功能障碍

注释：诊断GBS

时不需要分类为AIDP

或AMAN；尚不清楚AIDP

和AMAN

是否需要不同的治疗；定义脱髓鞘所需的传导减慢的具体标准在不同的分类系统中各异。

2.GBS

的临床症状和亚型

GBS

是一种单相病变，病程常在

4

周之内达到高峰。病情进展期之后为平台期，患者开始康复前，平台期可持续

2

天-6

个月（平均为

7

天）（图

1）。

GBS

以快速进展的、对称性四肢无力伴反射减退或反射消失为特征。然而GBS

的起病、颅神经功能缺损的分布和程度、感觉症状、肌无力、共济失调、疼痛、自主神经功能障碍和病程特征高度各异。

临床症状

1）许多患者会有感觉缺损，如麻木和

/

或感觉减退；

2）半数患者存在颅神经功能缺损，尤其是双侧面肌无力、吞咽困难或眼外肌运动障碍；

3）有较高比例的

GBS

患者（54%-89%）会出现疼痛，包括痛性感觉异常、背痛、肌肉痛和假性脑膜炎；约1/3

的

GBS

患者这些症状可先于肌无力而出现；

4）近

25%

的患者出现呼吸功能不全需要人工通气；

5）自主神经功能异常（主要为心血管系统调控障碍）可见于

2/3

的患者，但严重程度高度各异；

6）约有

1/3

患者的步行功能轻度受损，但在病程中仍可行走。

亚型

GBS

不同的亚型，其临床表现、电生理和组织病理不同（表

1

和表

2），目前了解最多的两个亚型为

AIDP和AMAN。

1）AIDP为感觉运动型

GBS，常伴有颅神经功能缺损、自主功能障碍和疼痛；电生理检查中以脱髓鞘性多发性神经病为特征。

2）AMAN

是纯运动型

GBS，临床上和电生理检查中表现为轴索多发性神经病但无感觉缺损（约

10%

的

AMAN

患者有感觉症状）。AMAN

的颅神经功能缺损较

AIDP

少见，但有自主神经功能障碍和疼痛。

3）一些轴索性

GBS

的患者，感觉和运动纤维均受累及；此亚型称为运动感觉轴索性神经病（AMSAN），可看做是

AMAN

的重度变异型。

4）MFS

为

GBS

的少见亚型，以眼肌麻痹、共济失调和反射消失临床三联征为特征，多数患者可出现复视。通常MFS

患者的临床结局良好，但有些患者可发展至四肢无力和呼吸功能不全（称为

MFS–GBS

重叠综合征）。

5）非典型GBS：约

8%

的

GBS

患者出现下肢轻瘫，然而

GBS

患者罕见有确定性的不对性四肢无力；一些

GBS

患者，尤其是

AMAN

亚型，腱反射可被完全保留甚至亢进，原因未明。

3.其它检查

腰椎穿刺

1）脑脊液中蛋白水平增高而细胞计数正常（称为蛋白-

细胞分离），是GBS

的特征性标志。但必须有蛋白-

细胞分离才能诊断为GBS是错误的，仅64%

的GBS

患者可见该现象。

2）当脑脊液细胞计数50

个/μl

时，可排除GBS

的可能性，考虑为软脑膜恶性肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒脊髓神经根炎、HIV

多发性神经病和脊髓灰质炎等其它诊断。

3）此外，可能由于渗漏或无菌性脑膜炎，高剂量IVIG

治疗可增加脑脊液中的蛋白水平和细胞计数，此时重复性腰椎穿刺的结果可能会干扰诊断。

肌肉和神经电生理

1）神经传导检查在亚临床病变中可显示出局部（如上肢）异常，NCS

发现的周围神经病或多发性神经根病有助于GBS

的确诊。

2）肢体无力发病后2

周，神经传导异常可达到高峰。通常NCS

异常最早表现为传导延迟或F

波缺如，随着病程的进展还会出现其它异常。为提高NCS

的诊断率，至少要做4

条运动神经和3

条感觉神经，还要检查F

波。

3）有可逆性传导衰竭表现的患者可被误诊为AIDP

而非AMAN，系列NCS

检查有助于鉴别两者。

检测抗神经节苷脂抗体

1）其在诊断中的作用还未确定。一般而言，特异性抗体的滴度较低，意味着检测的阴性预测值也较低，因此阴性结果并不能排除GBS

的可能性。

2）但至少90%

的MFS

患者可出现抗GQ1b

抗体；抗GM1

和抗GD1aIgG

抗体也常见于AMAN

患者；这些抗体的检测有助于诊断。

4.鉴别诊断

GBS

的鉴别诊断包括感染性疾病、恶性肿瘤和神经肌肉接头病变。

1）对于脑脊液细胞计数增高的患者，应考虑巨细胞病毒或HIV

引起的脊髓神经根炎症、横贯性脊髓炎、Lyme

病、软脑膜恶性肿瘤或脊髓灰质炎等鉴别诊断。实验室检查也有助于鉴别GBS

样症状的病变，如电解质紊乱（低钾血症）和维生素B1

缺乏。

2）纯运动症状的患者，鉴别诊断应该考虑重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、脊髓灰质炎、高镁血症、卟啉症、肉毒中毒、铅中毒或有机磷重度。NCS有助于鉴别多发性神经病、肌病、前角细胞病变（脊髓灰质炎）和神经肌肉接头疾病。

3）当下肢轻瘫或脊髓感觉水平异常患者考虑为GBS

诊断时，应行脊髓MRI

和脑脊液检查排除脊髓卡压或横贯性脊髓炎。NCS

有助于确诊，脱髓鞘性多发性神经病或临床检查正常的上肢出现神经传导异常，都提示GBS。

4）MRI

对神经根的检查可支持GBS

诊断，对存在膀胱或直肠功能障碍的患者，鉴别诊断包括脊髓或马尾卡压、横贯性脊髓炎。

5）对于肢体无力不对性的患者，鉴别诊断应考虑血管炎性神经病、多发性单神经病、Lyme

病、白喉、脊髓灰质炎和软脑膜恶性肿瘤。

5.儿童GBS

的诊断

儿童和成人GBS

的临床表现和结局有所不同，诊断儿童GBS（尤其是6

岁的儿童）较为困难。儿童出现疼痛、步行困难或拒绝步行时，应怀疑为GBS。然而，仅1/3

的学龄前儿童GBS

患者得到了正确的诊断。

儿童GBS

患者最初常被诊断为脑膜炎、髋关节炎或病毒感染所致的身体不适。此外，儿童GBS

的诊断常有延迟；对于年龄6

岁的学龄前儿童，诊断延迟常在2

周以上。

已证实有效治疗包括静脉注射免疫球蛋白（IVIg）

和血浆置换，倘若患者无辅助下步行10

米（GBS

残疾量表≥3

级），则可启动免疫疗法。

血浆置换和静脉注射免疫球蛋白

具有多效免疫调节作用，但尚不清楚是何种作用对GBS

的治疗起效，也不清楚所有患者和所有GBS

亚型是否存在相同的治疗机制。

图3.GBS

的诊断和治疗。

对于不能无辅助下步行的患者（GBS

残疾量表≥3

级）来说，肢体无力发病后的前4

周内，血浆置换可起效；初始2

周内其效果最佳。常用的血浆置换方案为2

周内给予5

次治疗；轻度残疾患者（可步行），2

次血浆置换后，运动功能就可迅速恢复。

血浆置换后联合IVIg

治疗的效果并未显著强于单用血浆置换或IVIg

治疗。口服类固醇或静脉内应用甲强龙不能令GBS

患者获益。IVIg

联合甲强龙治疗的效果并不比单用IVIg

更佳，尽管该联合治疗可能有些短期效果。

由于缺乏MFS

患者IVIg

治疗或血浆置换有效性的证据，而且该类患者可自然恢复，目前MFS

患者可不采用免疫疗法。然而，MFS-GBS

重叠综合征的患者病情较重，IVIg

或血浆置换仍为治疗的选择。需要注意的是，尚无大型随机对照研究明确儿童GBS

患者的最佳治疗策略，因此对儿童患者常给予与成人GBS

相同的治疗。

初始改善后的恶化

约有10%

的GBS

患者在接受IVIg

或血浆置换后，病情初始改善或稳定之后出现恶化，该现象称为治疗相关波动。再次进行IVIg

或血浆置换后，患者通常得到改善。

根据临床经验，我们推荐存在治疗相关波动的患者进行IVIg

再次治疗（2g/kg，连续5天）；此类患者可能由于延长的自发免疫反应而引起神经损害或功能障碍，需要延长治疗。

进展期延长的GBS

有些患者病程可多次恶化或进展期超过4

周，则应怀疑此类患者是否真为GBS

还是急性发作的慢性炎症性脱髓鞘性多神经病（A-CIDP）。初始诊断为GBS

的患者，若出现3

次及以上的临床恶化或发病后病情恶化超过8

周，则应考虑为A-CIDP（表3）。

确定病情的恶化为迟发性或新发型非常重要，因此GBS

治疗相关波动的患者再次IVIg

治疗就可改善，而A-CIDP

患者则需要采用IVIg

慢性维持性治疗或换成糖皮质激素治疗。

表3.GBS、GBS-TRF、A-CIDP和CIDP

的鉴别诊断

GBS

是一种异质性、病情较重的疾病，尽管非特异性免疫治疗对多数患者均有效，但病程中仍须改善治疗和耐心的照顾，优化支持性的医疗照顾对预防或治疗疾病相关的并发症十分重要。

本文来自丁香园神经频道。

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