MM美周见路瑾教授MM周围神经病

《多发性骨髓瘤中西医结合诊疗专家共识》解读学术活动中，医院的路瑾教授为我们分享了“多发性骨髓瘤的常见并发症”这一经典话题，针对这一话题路瑾教授从三个层面展开了论述，以下就是针对第三个层面“MM周围神经病变、疼痛、感染、血栓栓塞的管理”直播内容的精彩回顾。

MM周围神经病变（PN）的管理

周围神经病变（PN）是MM既与疾病本身有关又与治疗药物相关的并发症，约1%-20%MM患者在诊断时即存在PN，而治疗过程中高达75%患者曾经历不同程度的PN，很多药物如沙利度胺、蛋白酶体抑制剂尤其硼替佐米，甚至新型免疫治疗药物CD38单抗都会在治疗过程中引发PN，因此，PN是非常困扰临床医生的重要并发症。

沙利度胺引发的PN（TiPN）其发生率和严重程度具有明显的剂量累积效应，沙利度胺mg/d使用约14周（累积剂量低于20g），即可出现TiPN，长期用药PN将逐渐加重。如一项研究表明，沙利度胺使用6个月时，PN发生率为52.5%，使用一年以上，PN发生率则高达75%，其中3级及以上PN发生率达27.5%。

TiPN主要表现在于手指间疼痛，且痛觉敏感，摸一张纸就感觉刀划过一样，此外，还包括耳聋、便秘等，出现这些症状可能需要降低沙利度胺的剂量至50mg，若患者还不能耐受则停用沙利度胺，换用二代或者三代免疫调节剂。

研究表明不同的治疗方案引起的PN发生率不同，含硼替佐米的治疗方案其PN发生率显著高于其他方案。调整硼替佐米的用药方式可以降低PN发生风险，一项研究表明，硼替佐米皮下注射的PN发生率为38%，明显低于静脉给药的53%，且皮下注射各级的PN发生率均显著较低，包括≥2级PN（24%vs.41%）及≥3级PN（6%vs.16%）。此外，将硼替佐米一周两次改成一周一次使用，也能有效降低PN发生率。

MM疼痛的管理

年EMN指南对疼痛的管理推荐指出，轻度疼痛，可应用对乙酰氨基酚（1B级）；全部MM患者应避免应用非甾体类抗炎药（2C级）；轻中度疼痛，可以口服曲马多或可待因（C级）；中重度慢性疼痛患者，可应用芬太尼等（1B级）；重度慢性疼痛，可行麻醉药物神经阻滞等；急性重度疼痛，可皮下应用阿片类药物（2B级），且应用阿片类药物治疗者，应当给予轻泻剂（1A级）；所有慢性疼痛患者，可以考虑钙通道阻滞剂等。

MM感染的管理

MM的四大支柱治疗药物包括单抗类、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、激素。不同方案引发的感染发生率不同，尤其激素类药物如地塞米松的应用会增加MM患者感染风险。MM患者感染症状不典型，不像年轻的白血病患者出现高热40度或败血症，发生感染的MM患者可以没有发热，而做肺部CT发现肺部有感染，或者中枢出现真菌感染等，因此，感染也是MM管理的常见问题。

EMN指南对感染的MM患者治疗推荐指出，接受蛋白酶体抑制剂为基础治疗或在ASCT/同种异体-SCT期间的患者，可以应用阿昔洛韦和伐昔洛韦预防带状疱疹病毒；对于应用来那度胺和泊马度胺期间感染发生率增加的患者，治疗前3个月至少预防性应用抗生素；对于是否有必要接种疫苗预防各种感染，由于患者的免疫反应不足，因此所有疫苗的效果均不能保证。

MM血栓栓塞（VTE）的管理

MM患者接受不同治疗方案VTE发生率不同，免疫调节剂的VTE发生率相对较高。年EMN指南对VTE的预防与治疗推荐指出，拟开始免疫调节剂治疗的MM患者应当接受VTE风险评估，在治疗期间接受合理的抗凝治疗（1A级）。没有禁忌的低危患者，可应用阿司匹林（mg）预防（1B级），有禁忌症的非低危患者，可应用低分子肝素或全量的华法林（1B级）。

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专家简介

路瑾教授

医院，北京大学血液病研究所

主任医师副教授硕士生导师

主要进行多发性骨髓瘤、原发系统性淀粉样变性、淋巴瘤、细胞免疫治疗等的临床以及实验室的研究

北京医师协会血液科医师分会会长

中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会副主任委员

中国老年医学会血液分会副会长兼骨髓瘤学组主任委员

中国医师协会血液科医师分会组织细胞疾病专业委员会副主任委员

亚太多发性骨髓瘤联盟理事

中国淋巴瘤联盟常委

医院学会淋巴瘤学组副组长

中国医师协会血液科医师分会委员兼秘书

中国原发系统性淀粉样变性协作组成员

医院支社主委

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