椎间盘退变疾病的阶梯治疗

概述

椎间盘退行性疾病(DDD)广义的概念是指椎间盘组织在多种原因综合作用下发生生物学变性进而引起椎间盘力学特性改变，使邻近的骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，甚至压迫脊髓、神经根、椎动脉，引起相应的临床症状和体征的综合征。DDD并非单一的疾病，而是一组疾病的总称，包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症等。

保守治疗对大部分患者来说仍然是首选，理疗/药物治疗的使用频率最高，保守治疗3个月后症状不能缓解或加重者才考虑开始手术治疗

疼痛是椎间盘退行性疾病的主要临床表现之一。在疾病进展过程中，疼痛在不同时期的产生机理、及导致疼痛占主导地位的因素不尽相同。目前比较公认的是：早期引起疼痛发生的机制主要为炎症性化学物质刺激和肌痉挛；中期除了炎症性化学物质刺激、肌痉挛，还包括压迫神经根；到了疾病晚期会出现腰椎不稳以及小关节炎、椎管狭窄等。

DDD的阶梯治疗

PLDD经皮激光减压术:经皮激光椎间盘减压术

保守治疗最基础但非常重要，具有适用于各种患者人群、几乎无任何侵入创伤、费用低廉、操作简便的特点。

由于DDD是脊柱退变逐步进展，症状逐步加重的过程，不同阶段主导症状的因素不同，因此临床上提出了“阶梯治疗”的理念。也就是应根据病情处在的阶段，采取相应的最合适的治疗，不仅要考虑技术的先进性更要从病人个体比如创伤、风险、花费以及病人意愿，采取适当治疗。越是高级阶梯的治疗创伤越大，对机体自然解剖状态的干预越大；每一高级阶梯的治疗可作为对相对低级阶梯治疗的补救措施。

mJOA：Benzel等对JOA评分进行了改良，将最大分值改为18分

目的：比较保守治疗和手术治疗对轻中度、非进行性或缓慢进行性脊椎型颈椎病患者的疗效。

方法：64例患者随机分为A、B两组，每组32例。A组接受保守治疗，B组接受手术治疗。采用改良JOA评分、10米步行时间、活动能力评分评估临床预后。

结果：17例患者自然死亡，或因其它无关原因死亡。试验结束时，A组有25例患者、B组有22例患者数据纳入评估。两组患者的mJOA评分、10米步行时间均无显著差异。

早期：主要通过保守治疗缓解疼痛，改善内环境；药物治疗是治疗最有效、最主要的方法之一

中期：保守治疗对大部分患者来说仍然是首选，理疗/药物治疗的使用频率最高，保守治疗3个月后症状不能缓解或加重者才考虑开始手术治疗

晚期：因解剖结构和病理发生变化，必需采取手术治疗，但药物治疗仍然是非常重要的辅助疗法；妙纳?+NSAIDs+弥可保联用有利于缓解

疼痛、缓解肌紧张、改善腰椎活动度，并修复损伤神经，降低术后残余神经症状的发生率

用药的临床证据

治疗方案：共纳入例因变形性脊椎病、腰椎间盘突出或肌肉扭伤导致AMSP和LBP患者。患者随机接受每日3次口服50mg乙哌立松片（n＝）或安慰剂（n＝）治疗14日。检测药物使用当日和使用后3日、7日和14日的疗效和安全性。

客观疗效参数包括：使患者向前弯腰并完全拉伸膝关节时的“手指-地面”距离（FFD，mm）；拉塞格征，即髋关节弯曲引起腰椎疼痛或腿部被动运动时疼痛加重；腰背部肌张力增高（4级评分法：0＝无或正常，1＝轻度增高，2＝中度增高，3＝显著增高）；椎旁肌肉刺激性疼痛；是否加用镇痛药及患者服药片数；和腿部是否存在肌腱反射。

主观疗效参数为：0～mm视觉模拟评分法（VAS）评估腰椎运动痛，评分标准：0（无疼痛）～（疼痛难忍）；是否存在下肢感觉障碍；4级评分法评估下肢疼痛（0＝无疼痛，1＝轻度疼痛，2＝中度疼痛，3＝严重疼痛）；治疗效果综合评估（GART）（4级评分法：优秀，良好，中度，差）。安全参数包括患者不良事件报告和治疗耐受性综合评估（GATT）（4级评分法：优秀，良好，中度，差）。

方法：患者每日服用乙哌立松mg，一日3次，连续治疗10日。在基线、治疗第3日和第10日对患者进行评估：通过px-视觉模拟评分法（VAS）评估“自发痛”和“运动痛”（由研究者引起的被动运动导致的疼痛），使用0（无痛）～10（剧痛）对疼痛进行评分；利用李克特五点量表评估被动运动抵抗、镇痛药用量和肌肉挛缩（0，无；1，极轻度；2，轻度；3，中度；4，重度）；此外，采用半定量评分法评估功能障碍（0，无；1，≤25%；2，25%～50%；3，50%～75%；4，≥75%），并测量患者弯腰“手指-地面”距离（cm）。

治疗方案：共纳入例因变形性脊椎病、腰椎间盘突出或肌肉扭伤导致AMSP和LBP患者。患者随机接受每日3次口服50mg乙哌立松片（n＝）或安慰剂（n＝）治疗14日。检测药物使用当日和使用后3日、7日和14日的疗效和安全性。

客观疗效参数包括：使患者向前弯腰并完全拉伸膝关节时的“手指-地面”距离（FFD，mm）；拉塞格征，即髋关节弯曲引起腰椎疼痛或腿部被动运动时疼痛加重；腰背部肌张力增高（4级评分法：0＝无或正常，1＝轻度增高，2＝中度增高，3＝显著增高）；椎旁肌肉刺激性疼痛；是否加用镇痛药及患者服药片数；和腿部是否存在肌腱反射。

主观疗效参数为：0～mm视觉模拟评分法（VAS）评估腰椎运动痛，评分标准：0（无疼痛）～（疼痛难忍）；是否存在下肢感觉障碍；4级评分法评估下肢疼痛（0＝无疼痛，1＝轻度疼痛，2＝中度疼痛，3＝严重疼痛）；治疗效果综合评估（GART）（4级评分法：优秀，良好，中度，差）。安全参数包括患者不良事件报告和治疗耐受性综合评估（GATT）（4级评分法：优秀，良好，中度，差）。

治疗方案：共纳入例因变形性脊椎病、腰椎间盘突出或肌肉扭伤导致AMSP和LBP患者。患者随机接受每日3次口服50mg乙哌立松片（n＝）或安慰剂（n＝）治疗14日。检测药物使用当日和使用后3日、7日和14日的疗效和安全性。

客观疗效参数包括：使患者向前弯腰并完全拉伸膝关节时的“手指-地面”距离（FFD，mm）；拉塞格征，即髋关节弯曲引起腰椎疼痛或腿部被动运动时疼痛加重；腰背部肌张力增高（4级评分法：0＝无或正常，1＝轻度增高，2＝中度增高，3＝显著增高）；椎旁肌肉刺激性疼痛；是否加用镇痛药及患者服药片数；和腿部是否存在肌腱反射。

主观疗效参数为：0～mm视觉模拟评分法（VAS）评估腰椎运动痛，评分标准：0（无疼痛）～（疼痛难忍）；是否存在下肢感觉障碍；4级评分法评估下肢疼痛（0＝无疼痛，1＝轻度疼痛，2＝中度疼痛，3＝严重疼痛）；治疗效果综合评估（GART）（4级评分法：优秀，良好，中度，差）。安全参数包括患者不良事件报告和治疗耐受性综合评估（GATT）（4级评分法：优秀，良好，中度，差）。

方法：NHANESIII（～年）是一项覆盖美国50个州、针对普通人群的面对面健康检测。采用多阶段、分类抽样法选择具有代表性的人群样本。符合NHANESIII纳入标准的样本人群中，名（86%）接受本次调查，36名受访者因未回答处方用药问题而排除分析。本研究重点分析了17岁以上的受访者（n＝）。通过询问受访者在过去一个月内的处方用药，及用药持续时间和原因（症状或疾病），收集相关处方药物数据。通过ICD9-CM编码确定用药原因，包括肌肉骨骼疾病（腰椎和颈椎疾病、关节炎和关节疾病、腿部肌肉疼痛）及其它症状。本研究分析了12个月内腰背痛的发病率，并使用胸、上腰、腰骶部3区疼痛图（来自年～年全国卫生统计数据）统计腰背痛部位。评估60岁以上受访者中，伴有行动障碍或慢性阻塞性肺疾病（COPD）人群的SMRs使用情况。记录受访者的年龄、性别和贫困收入比例（PIR）。

结果：治疗后两组患者VAS疼痛评分均明显下降，但双氯酚酸+盐酸乙哌立松组患者的VAS疼痛评分明显低于双氯酚酸组（P＜0.01）。

方法：回医院年6月到年6月收治的78例慢性腰腿痛患者的临床资料。其中39例患者每次口服50mg双氯酚酸片，每日2次，1周为1个疗程（对照组）。余下39例患者每次口服50mg双氯酚酸片和50mg盐酸乙哌立松，每日2次，1周为1个疗程（治疗组）。两组患者治疗两周后对VAS疼痛评分、临床疗效及不良反应进行对比分析。VAS疼痛评分标准：0分，无痛；1～3分：患者能耐受的轻微疼痛；4～6分：患者疼痛并对睡眠造成影响，尚可耐受；7～10分：有逐渐增强的疼痛感，疼痛难以耐受。疗效评价标准：治愈（0分），无躯体、疼痛主诉及疼痛行为（呻吟、疼痛姿势步态等）；好转（1～3分），躯体及疼痛主诉减少，无明显的疼痛行为；无效（4～6分），躯体、疼痛主诉及疼痛行为无明显改善。总有效率＝（治愈例数＋有效例数）/总例数。

研究1：一项随机对照试验。患者按就诊的先后顺序，随机分成两组，A组：对照组，n＝15例；B组：实验组，n＝l5例。A组每日口服1次西乐葆mg，连续服用7日；并于颈部刺激性疼痛点穿刺，注入曲安奈德5mg与0.5%利多卡因混悬液（局封治疗）共2ml，1次/周。B组在A组基础上，再口服盐酸乙哌立松50mg/d，连续服用7日，同时禁用其它肌松剂和镇静刺。视觉模拟评分法（VAS）-10评估颈部活动度的改善情况及治愈时间。

研究2：本研究共纳入例腰痛患者，其中男性44例，女性56例。本研究按照以下3个标准进行：1）治疗对象分为2组——单用妙纳组、与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用组，并评价这两种类型治疗的效果；2）妙纳日用量为mg，分3次给药，而NSAIDs原则上是按其各自的剂量给药；3）给药期原则上是2～10周。调查研究的计算指标包括：1）主观临床症状指标：运动性肌痛、自发痛、肌强直、痉挛状态、不适、疲乏无力等症状。2）测定客观症状FFD。评估患者主观症状的改善、总的改善率和不良反应。

治疗方案：将患者随机分为盐酸乙哌立松组、罗非昔布组和联合用药组，每组患者各43例，单盲给药。联合用药组患者每日早餐后服用25mg罗非昔布，结合三餐后服用50mg盐酸乙哌立松；罗非昔布组患者每日早餐后服用25mg罗非昔布；盐酸乙哌立松组患者每日三餐后服用50mg盐酸乙哌立松。每例服药8周，第4周及结束时随访并记录。通过观察患者主、客观指标改善情况评定疗效。

结果：4周时盐酸哌立松组、罗非昔布组和联合用药组总有效率（显效率＋有效率）分别为62.2%、78.4%和82.9%，三组间差异有显著性（P＝0.）。差异来源于盐酸乙哌立松组，其总有效率明显低于另两组。在对4周和8周时显效率的统计学分析中，显示三组间差异有显著性（P＝0.），差异主要来源于联合用药组，其显效率明显优于另两组。

结果：采用VAS评分用单因素方差分析及重复测量设计方差分析分别对三组治疗前后3次评定结果进行比较。三个治疗组的第2、3次评定结果与第1次相比，组3第2、3次评定结果与组1、组2相比，组2第2、3次评定结果与组1相比，VAS评分均有显著下降（P＜0.01）。组1三次评分均无明显变化（P＞0.05）。出院和随访第12周时，组3、组2的VAS评分明显低于组1（P＜0.05）。以上表明联合用药能显著缓解慢性腰腿痛患者疼痛症状。

方法：将入选患者随机分成三组，组1接受消炎镇痛药（双氯芬酸钠）治疗：双氯芬酸片50mg，每日2次，疗程为7日；组2接受消炎镇痛药联合骨骼肌松弛剂（双氯芬酸钠＋盐酸乙哌立松）治疗：在组1治疗基础上，同时服用盐酸乙哌立松50mg，每日3次，疗程为14日；组3接受消炎镇痛药、骨骼肌松弛剂联合改善神经症状药（双氯芬酸钠＋盐酸乙哌立松＋甲钴胺）治疗：在组2治疗基础上，肌肉注射用甲钴胺1.5mg，每日1次，用药14日，然后改用口服甲钴胺片50mg，每日3次，用药60日。主要使用中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟评分（VAS）进行疗效评价。分别对住院当日、出院时、随访12周时疼痛情况及疗效进行评估。临床疗效评定分为4级：1．痊愈：疼痛主诉、躯体主诉、疼痛行为（呻吟、步态、姿势）消失；2．显著好转：疼痛主诉、躯体主诉明显减少，无明显疼痛行为；3．好转：疼痛主诉、躯体主诉、疼痛行为减少；4．未愈：与干预前无明显变化。

药物或其它：药物包括NSAIDs，妙纳?等；其它治疗包括射频、间盘内亚甲蓝注射等；保守治疗：包括理疗、药物口服与局部注射、心理干预、卧床、体疗、针灸、按摩等；术后辅助药物：NSAIDs、妙纳?、弥可保?等

综上所述，腰椎退行性疾病的治疗应该以疾病所处的病程阶段，给予相应适当的治疗。弥可保和妙纳在保守治疗中可以发挥其不同的作用。在较早期的IDD阶段，药物治疗以非甾体类抗炎药和肌松剂妙纳，来缓解炎性介质释放引起的疼痛和肌紧张；而出现神经根压迫时，在药物治疗中可在非甾体类抗炎药和肌松剂妙纳基础上，联合神经修复剂弥可保控制神经根异常放电造成的根性症状。到了晚期出现腰椎不稳定，药物治疗（NSAIDs+MYO+MBL）则可在术后，抑制疼痛、促进神经修复。

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