糖尿病甲亢甲减没想到,

乍一看，这似乎是一种需要看手外科的职业病，和内分泌病扯不上关系，其实不然，因为这种病的发生也可能与糖尿病和甲状腺疾病这些内分泌病有关。

经常用手的人，劳损过度后会有手腕疼痛、手麻无力的症状，很多人会怀疑“是不是颈椎病？”其实，这也有可能是腕管综合征（CTS）。

CTS发病与职业密切相关，高发于那些需要进行高强度和高频率腕部活动的工种，如经常使用鼠标的电脑操作人员、厨工、木工等，俗称“鼠标手”，是最常见的外周神经卡压综合征，也是手外科医生最常进行的手术。

因此这种病乍一看，似乎是一种需要看手外科的职业病，和内分泌病扯不上关系，其实不然，因为这种病的发生也可能与糖尿病和甲状腺疾病这些内分泌病有关。请看下面两个案例：

案例一

王女士，46岁，患糖尿病10余年，血糖控制欠佳，工作关系，使用电脑比较多，2个月前开始感右拇、食、中指刺痛和麻木感。工作时加重，休息后好转。外科就诊，查体发现，桡侧3个半手指感觉减退，肌电检查提示正中神经传导速度腕管段减慢，提示腕管综合征。

外科医生说可能与经常使用电脑有关，也就是所谓的“鼠标手”，建议手术治疗，术前检查发现空腹血糖8.5mmol/L，餐后血糖13.5mmol/L，于是邀内分泌科会诊，准备待患者控制好血糖后再考虑手术治疗。

内分泌医师会诊后告诉王女士，其实她的腕管综合征与她本身的糖尿病有很大关系，不单单是经常使用电脑的原因。

案例二

李女士，65岁，无高血压及糖尿病病史，半年前无明显诱因出现左手麻木无力，医院外科求治，均诊断为腕管综合征，给予局部封闭、理疗、神经营养药物口服等处理，疗效不佳，2月前又出现右手麻木，遂住院手术治疗。入院后发现患者出现面部虚浮，双下肢水肿，并自述最近食欲差、怕冷、便秘、记忆力减退，全面体检后，发现甲功异常，T3、T4均低于正常值，TSH28mIU/L，诊断为甲减，邀内分泌科会诊，内分泌科医师认为该患者的“腕管综合征”是甲减引起的，甲减控制后，有望恢复正常，故建议先治疗甲减，手术可以缓一缓。

上述两个病例均是与内分泌疾病有关的腕管综合征，那么为什么糖尿病和甲状腺疾病会导致腕管综合征呢？与内分泌病有关的腕管综合征该如何诊断和治疗呢？

腕管综合征主要发病机理

腕管是位于腕部的一个狭长骨性纤维鞘管，解剖结构如下图，从图中可以看到这个管状结构有神经和肌腱通过，正中神经紧贴腕横韧带下方通过腕管进入手部。该神经控制大拇指、食指、中指和无名指的掌侧感觉，同时也控制环绕拇指根部的肌肉(见下图)，所以任何可能影响到正中神经在腕管内必须空间的因素都有可能成为腕管综合征的病因。

注：palmsideofhand手掌侧；mediannerve正中神经；transversecarpalligament腕横韧带；fingerflexortendons手指屈肌肌腱；carpalbones腕骨。

图1：正中神经手掌分布图及腕管解剖图

如各种原因引起的腕横韧带增厚，腕管内肌腱肿胀，滑膜淤血水肿进而变性，或腕骨退变增生等，使腕管变小、管腔内占位，从而压迫正中神经；或者正中神经本身出现病变，都可能造成该神经支配区出现感觉和运动功能障碍，引起手指麻木、疼痛、无力等一系列症状，这是腕管综合征症候群的主要发病机理。

内分泌病与腕管综合征

1.糖尿病与腕管综合征

糖尿病因并发周围神经病变而引起腕管综合征的机会较多，腕管综合征也可以说是糖尿病周围神经病变的表现形式之一，两者联系密切。

一方面糖尿病容易并发周围神经病变，临床可表现为单神经病变，包括正中神经病变、尺神经病变、腓总神经病变等，其中正中神经病变正是引起腕管综合征的主要罪魁祸首。

另一方面由于糖尿病存在多种代谢异常，可能使得肌腱、滑膜、韧带、神经等结构水肿和充血，特别是肢体活动时，处于狭窄通道内的神经纤维在机械刺激下又发生慢性损伤性炎症，进而加重水肿、缺血，使腕管变小，通过其中的正中神经容易受压缺血，严重持久的压迫可使神经纤维发生脱髓鞘变化，甚至远端轴索崩解，髓鞘发生变性，也会出现腕管综合征。

据统计20%-30%的糖尿病患者可经电生理检查证实存在腕管综合征，糖尿病患者罹患此症是非糖尿病患者的三倍，因此糖尿病引起的腕管综合征临床并不少见，且多见于女性患者。

与单纯的腕管综合征相比，由于糖尿病上肢神经病变经常累及尺神经，可能会导致五个手指单独或同时出现疼痛、麻木，有些患者还会出现肘关节疼痛。随着病情进展，患者感到手部钝痛，抽筋感以及无力，持物时经常掉落地上。部分患者渐感大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。部分患者也可无感觉障碍，单纯以大鱼际肌萎缩就诊。

所以如果糖尿病患者手指出现疼痛、麻木及无力，别只考虑“颈椎病”，还应当考虑是否出现了与糖尿病有关的腕管综合征。

2.甲亢与腕管综合征

甲亢可伴发周围神经病变，表现为单神经病变、多发性神经病变及颅神经病变，其中单神经病（主要是指正中神经）与腕管综合征（CTS）关系密切。临床上大约5%~9%的甲亢患者可能合并CTS，较一般人群的发病率高（3%~5%）。

机制尚不明确，推测可能与甲亢高代谢状态下增多的代谢产物对周围神经的正常营养代谢损害及甲状腺素的毒性作用有关，另外免疫异常也是可能的发病机制之一。

3.甲减与腕管综合征

甲减患者甲状腺素缺乏，最主要的病理变化为各种组织间隙内均含有大量的细胞外黏液样物质，这种物质亲水力强，含有大量的水分，可产生特征性的黏液性水肿。如果甲减发病时间较长，未得到及时诊治，黏液性水肿可导致管腔变小、腕管狭窄，正中神经受压，引起腕管综合征。

临床上大约15%~30%的甲减患者可能会出现腕管综合征，需要引起临床医生的注意，别忽视甲减的这个特殊并发症。

内分泌病相关性腕管综合征的诊断

根据病史、临床表现和辅助检查，本病的诊断并不困难。罹患内分泌疾病的患者，无论是糖尿病、还是甲亢、甲减，如果出现夜间手指麻痛，影响睡眠，感觉障碍分布局限于桡侧三个半手指，都应高度怀疑腕管综合征。本病可以双侧同时受累，但优势手更容易受累。

查体：检查结果包括正中神经支配区（桡侧三个半手指）的感觉异常、痛觉麻木、大鱼际萎缩、拇指外展无力、Tinel征（神经叩击试验）阳性、Phalen征（屈腕试验）阳性等。

图2：Phalen征（屈腕试验）及Tinel征（神经叩击试验）

体格检查发现以下三项中的一项即应考虑CTS：正中神经支配区的感觉异常、Tinel征（神经叩击试验）阳性、Phalen征（屈腕试验）阳性。

辅助检查：目前尚缺乏理想的诊断CTS的检查手段，辅助检查主要是神经电生理检查，如果患者神经传导速度在腕段明显延长，强烈提示正中神经在腕管内受压或出现了病变。绝大部分有症状的CTS患者电生理检查诊断结果为阳性。

鉴别诊断：主要的要与末梢神经炎和神经根型颈椎病相鉴别。

（1）末梢神经炎以手指麻木为主，疼痛较轻，多为双手，呈对称性感觉障碍，鉴别时困难不大。

（2）神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要，二者均可有手指麻木，疼痛，但治疗完全不同，另外二者有可能同时存在，要仔细区分，分别治疗才能取得良好疗效。神经根型颈椎病的特点是神经受累范围广泛，疼痛呈放射性，从颈部，肩部向远端放射，患者同时有颈部，肩部，上肢及手的症状，疼痛与颈部活动有一定关系，感觉障碍区域和肌肉受累的范围不局限于正中神经，颈椎X线片及CT可显示颈椎退行性变，临床上通过仔细检查，不难鉴别。

腕管综合征如何治疗？

治疗包括手术治疗和非手术治疗，治疗选择取决于症状的严重程度，但不论采取何种治疗措施，都应该针对病因，对于上述与内分泌病有关的腕管综合征，首先应在控制好原发病的基础上选择合适的治疗措施。

1.保守治疗

早期症状轻者控制好原发病，采用保守治疗有望恢复正常。具体措施如下：

①休息：多使用正常手，避免过多用患手；并避免长时间处于垂腕姿势。

②腕关节固定于中立位：用加板固定腕关节于中间位，夜间使用对缓解患者夜间痛疼十分有效。

③调整工作方式：对于因手的过度使用而引起的症状，应适当调整工作方式，如调整计算机操作员的键盘和座椅高度；工作中定时休息，并进行腕关节被动伸展运动 　　

④药物治疗：包括口服神经营养药如α-硫辛酸、甲钴胺等及非类固醇类抗炎药抑制局部炎症反应和镇痛。腕管内注射类固醇激素可以暂时缓解症状，但大多数需要重复注射，注意对血糖的影响。

非手术治疗主要应用于轻度患者。短期有效率分别可以达到80%和75%以上。值得注意的是一些传统治疗方式如按摩、针灸等没有明显的积极效果，盲目推拿甚至有加重神经损伤的风险，应该避免。

2.手术治疗

手术治疗指征：一般认为，年龄超过50岁，保守治疗方案不能缓解症状，伴屈肌腱增生性滑膜炎或鱼际肌萎缩的患者以及腕管内占位性病变和症状较重的患者，应尽早手术。包括各种开放性手术、小切口减压及关节镜治疗手术等。

参考资料：

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