病例报道68岁男性，突发视物成双续1

鉴别诊断：

Dr.JohnL.Niles：我主管这个患者。患者最初诊断为ANCA相关血管炎，符合肉芽肿血管炎的诊断。随后积极治疗，目的为挽救肾脏功能以及防止病情恶化。该患者的前期治疗包括环磷酰胺，大剂量糖皮质激素和血浆置换。维持治疗包括小剂量环磷酰胺，强的松（逐渐减量）；因为药物副作用，该患者不适合使用硫唑嘌呤。最后维持治疗阶段患者一直使用利妥昔单抗和强的松；该患者本次入院前6个月停用环磷酰胺治疗。患者的肾功能一直稳定，肌酐umol/l左右。

我们最初的鉴别诊断包括疾病的复发和感染，我们也考虑到了其他可能性。未发现该患者ANCA相关性血管炎特征性表现，未检测血B细胞。ANCA相关血管炎特征性表现为脑膜和周围神经受累，中枢神经受累非常少见。因此，我最担心的是感染的可能性，但是并没有发现感染的证据。最初几天该患者使用了大剂量皮质醇治疗以改善神经系统的症状，但效果不佳，所以血管炎复发也不太可能。

Dr.NagagopalVenna：我主管这例患者，也对这个患者的诊断进行了分析。这是一例68岁男性患者，表现为复杂的神经系统综合征，10天内快速进展。最初的神经系统症状包括垂直性复视，左侧上睑下垂，恶心，呕吐，步态不稳和头痛。随后出现左侧面和软腭麻痹，是由于下神经元受损所致；左上肢无力，是由于上运动神经元受损所致。透析治疗期间，患者的神经系统症状急剧恶化，包括无反应、缄默以及向上凝视麻痹。左腿肌束震颤，后来扩展到其他部位。

脑干多处受累。患者上睑下垂、垂直性复视、进行性向上凝视麻痹等，这些都提示中脑受累广泛，包括中脑的间质核、内侧纵束、后联合和眼球运动神经。面瘫提示病灶累及桥脑的面神经。左侧上臂无力，是累及右侧桥脑基底部皮质脊髓束所致。软腭麻痹意味着延髓疑核受累所致。无反应、缄默是由于桥脑网状激活系统和皮质延髓束受累所致。肢体肌束震颤和脑干受损无关，可能是由于肾衰和透析等引起的代谢障碍所致。

尽管这个患者的最初症状提示多组颅神经损害，但是后来出现的其他症状明确提示该病为中脑、桥脑和延髓髓内病变。这些都被随后的MRI证实。另外MRI还发现了一些亚临床的病灶，比如小脑、丘脑、基底节、和大脑皮层广泛异常信号。请问Dr.Lev，如何解释影像学发现？

Dr.Lev：MRI提示该病的主要原因为血管炎。没有进行增强扫描会降低检出硬脑膜或软脑膜病变的可能性，不能发现病灶组织的强化。影像显示鞍区或漏斗区未发现增厚，无鼻窦炎，未发现其他头和颈部颅外疾病。我们都知道血管炎的影像学表现可以发现血管远端节段性狭窄、斑片状梗死合并/不合并强化等。

Dr.Venna：患者病情呈阶梯样快速进展，MRI提示多灶性损害，相应区域弥散抑制，符合缺血的表现。脑梗塞大部分集中在后循环的穿支区域，有些病灶发生浅表部位，或颈动脉系统深部穿支。这些特征加上MRA未发现大和中等动脉的异常，提示该患者为广泛小血管疾病。此外，脑脊液细胞数增多、蛋白升高提示该患者为小血管炎。Flair影像显示，脑干小脑蚓部病灶周围高信号融合，这是由于血管病变区域液体通过BBB漏出所致。

脑血管炎：

ANCA相关血管炎很少引起脑血管炎。这个患者表现为急性神经系统综合征，无脑血管炎的特征性表现，因此需要努力排除其他疾病，特别是那些容易引起脑血管炎的疾病。

机会性感染：

因为该患者为脑血管炎，长期服用免疫抑制药物，因此应该考虑嗜血管性机会感染所致脑膜炎。真菌和结核性脑膜炎应该重点考虑；曲霉菌、毛霉菌、球孢子菌、假霉样真菌感染以及结核菌感染常累及动脉壁，引起血管炎，从而导致血栓性闭塞和多发卒中。隐球菌脑膜炎常见于免疫抑制的患者，但是很少引起卒中，可以通过CSF发现隐球菌。

感染性脑膜炎引起的脑梗塞往往是由于脑干、基底节的穿通动脉受累所致（就像这例患者），这是由于脑膜炎主要累及脑基底部的CSF池。感染的特征：脑脊液葡萄糖水平降低是感染的常见表现，颅外副鼻窦感染往往提示毛霉菌感染，肺和淋巴结病变往往提示结核。然而，缺乏这些特征并不能排除这些感染。对于真菌和结核分枝杆菌感染，反复脑脊液培养可以发现阳性培养结果，这时应留取大量脑脊液样本，甚至穿刺部位需要选择C1-2水平。如果患者居住地流行球胞菌或者到流行地区旅游，应该进行CSF相关抗体检测。这个患者多次CSF培养阴性，CSF葡萄糖水平正常，最初的白细胞计数也正常，后期细胞数轻度升高，胸CT没有异常发现；因此，这个脑血管炎的病因不太可能是以上病原菌的感染。

对于免疫抑制的患者来讲，侵袭性水痘带状疱疹病毒（VZV）感染可以引起脑膜炎和弥漫性脑血管炎，有时会合并多灶性白质脑炎。这种表现与免疫正常患者的大动脉卒中不同。中枢神经系统VZV感染可以不累及皮肤，当高度怀疑VZV感染时需要进行相关实验室检查。该患者急性期脑脊液的VZVPCR阴性，可以排除VZV感染的可能性。如果患者为慢性VZV血管炎，CSFPCR检测可以阴性，但是VZV抗体应该为阳性。因此，最初经验性给予阿昔洛韦是合适的。

单核细胞增生性李斯特菌感染值得考虑，这类患者往往存在免疫缺陷，可以引起脑干脑炎。病变仅仅局限于脑干者往往发生在免疫力正常的患者中；亚急性脑膜脑炎或多发脑脓肿常发生于免疫受损的患者中。核细胞增生性李斯特菌感染感染一般不会引起梗死，血和CSF培养阴性有助于排除这个诊断。

该患者的鉴别诊断还包括脑栓塞。多次血培养阴性以及超声心动图未发现赘生物可以排除细菌性心内膜炎。非感染性心内膜炎与系统性红斑狼疮有关，可以引起Libman-Sacks心内膜炎和瓣膜血栓形成，但是这在ANCA相关性血管炎中非常罕见。

进行性多灶性白质脑病（PML）是由JC病毒感染所致，也应该鉴别。主要是因为该患者长期服用免疫抑制药物，包括使用利妥昔单抗。PML可以发生小脑和脑干异常。然而，PML的MRI影像学有特征性改变，比如多发融合性病灶（大部分位于白质），DWI无异常，CSF无炎性改变。这个患者不符合PML的诊断，同时CSF的JC病毒PCR阴性，可以排除PML。

脑膜血管性梅毒值得考虑，因为它常引起动脉内膜炎，从而引起穿通动脉闭塞，特别是脑干，伴随脑膜炎表现。然而，该病与药物诱导的免疫抑制无关，与ANCA相关性血管炎无关。血和CSF梅毒抗体阴性有助于排除该病。

阿米巴脑炎可以见于免疫抑制的患者，非常罕见。特征为肉芽肿性脑炎，血管炎，和脑膜炎。有经验的病理学家需要分析脑组织活检，才能确定这个诊断。

肉芽肿性多血管炎致脑血管炎：

肉芽肿性血管炎可以累及神经系统，包括周围神经核中枢神经系统，引起各种综合征。周围神经受累最常见，特征为多发性单神经炎、远端对称性多神经病、以及多发性颅神经病，这是由于小血管炎所致。脊髓也可以受累，机制为血管炎性脊髓缺血或肥厚性硬脊膜病造成脊髓压迫。

局灶性或弥漫性肥厚性硬脑膜病也可以累及颅内，症状包括头疼、颅神经麻痹、或脑积水。肉芽肿性垂体炎常引起尿崩症。眼眶、鼻腔和副鼻窦的肉芽肿肿物可以侵入临近的脑组织。偶尔，肉芽肿也可以仅损害脑组织。

这个患者累及了脑血管，并不常见。肉芽肿占位可以压闭脑基底的动脉。脑静脉窦血栓形成和皮层静脉血栓形成非常罕见。

坏死性肉芽肿血管炎是肉芽肿病合并多血管炎的主要表现，通常累及小或中等大小的动脉，导致多发性脑梗死。脑血管炎可以导致蛛网膜下腔和脑内出血。尽管该患者的临床表现、MRI和CSF发现并不是肉芽肿病合并多血管炎的典型表现，但是符合血管炎性脑梗死的表现。脑血管炎通常是进展性肉芽肿病合并多发血管炎的并发症，常见于系统性疾病未得到控制的患者。然而，也可以见于无系统性疾病表现的患者，这种情况我们常把它称为血管炎从中枢神经系统逃逸，此时系统性疾病被免疫抑制治疗控制。脑和脑膜活检可见肉芽肿性和坏死性血管炎，无感染的表现。该患者由于没有合适大小的病灶，也没有安全的活检部位，所以未进行活检。在找不到其他病因的情况下，应该首先诊断为肉芽肿病合并多血管炎。

后期的MRI可以见到脑干和小脑蚓部小灶梗死附近融合的高信号，这并不常见。这种情况的可能原因为肉芽肿性血管炎致炎性微血管病，血脑屏障破坏，血管内的物质漏出所致；类似的病理过程也可以见于可逆性脑白质后部综合征，往往是由于严重高血压导致了这个病理过程。另外一种可能的解释为脑桥中央髓鞘溶解，可能与透析有关。

Dr.TraceyA.Cho：我的诊断是肉芽肿性血管炎或机会性感染相关血管病。因为该患者ANCA水平较低，全身性疾病处于静止期，合并发热，所以我和我的同事认为机会性感染可能性最大。然而，没有发现感染源，可能和使用糖皮质激素有关；因为感染的可能性，我们不推荐使用环磷酰胺。

临床诊断：

感染性或肉芽肿病多血管炎性脑血管病

DR.NAGAGOPALVENNA的诊断：

肉芽肿病多血管炎致脑血管炎

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