不支持的研究越来越多

对65例ms合并ccsvi患者实施经皮介入治疗,患者ms症状显著改善,其复发率、新增颅内病灶、认知症状及影像学亦有统计学差异

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争议:创新 or 假象?

慢性脑脊髓静脉功能不全

(3)哪种类型的患者能从手术获益?手术后是否还会再狭窄?手术的风险如何?

zamboni的研究有其局限性,65例治疗性研究未实施盲法,而且未设置对照组后来美国、欧洲、意大利进行了多项研究美国一项研究实施了盲法,结果62%ms患者出现ccsvi,而正常组25%的患者出现ccsvi一项研究纳入289例患者,发现ms合并ccsvi较对照组有增高趋势不支持的研究越来越多,大多是20-40例的小样本研究,没有发现二者相关的证据和介入治疗的效果一项荟萃分析,纳入15项多中心感染性神经根炎随机对照研究,发现二者存在相关性,但异质性较大;ms合并ccsvi与患者年龄、疾病进展情况、病程和分型有关,复发缓解型和继发进展型ms合并ccsvi的阳性率更高

2013年天坛国际脑血管病会议上,中国人民解放军总医院黄德晖教授深入解析了关于多发性硬化(ms)和慢性脑脊髓静脉功能不全(chronic cerebro-spinalvenous insufficiency,ccsvi)的系列临床研究,总结并提出了该领域研究的热点问题

tisc 2013

(2)ccsvi是ms的病因,某一阶段的表现,还是病程中的某个结果?

多发性硬化是一种免疫介导的中枢神经系统炎症性脱髓鞘性疾病,多见于青壮年女性,具有时间和空间多发的特点,临床表现多样它多发性周围神经炎是欧美国家青年人非外伤性致残的首要原因对于ms的病因,至今尚不明确,可能与环境因素、遗传因素、病毒感染与自身免疫反应相关;最近提出,ms可能与日照时间、维生素d、吸烟相关

研究纳入109例ms患者和177例正常人,ms患者100%合并ccsvi,而正常人无一例出现ccsvi因此,他称该治疗方法为“解放性的治疗”

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(1)是否所有的ms患者都会出现ccsvi?

问题的提出

2013年天坛国际脑血管病会议

关键词:

zamboni的系列研究

c末梢神经炎过性生活csvi治疗：多发性硬化新希望？

点击进入专题:2013天坛国际脑血管病会议

ccsvi的提出,对ms病因提出了新的概念性框架最先提出ccsvi和ms存在相关性的是意大利血管外科医生zamboni他发现部分ms患者出现脑脊髓静脉回流障碍,表现为颈内静脉/奇静脉狭窄或闭塞导致血液回流受影响zamboni提出5种静脉血流参数:①颈内静脉或椎静脉返流;②大脑深静脉返流;③颈内静脉狭窄;④颈内静脉或椎静脉无血流;⑤随体位改变的颈内静脉横断面积改变满足5项中2项者可诊断为ccsvi

ccsvi是2009年提出的概念,它是指颈内静脉或/和奇静脉系统狭窄、侧支循环开放,脑脊髓静脉引流不畅所致的综合征ccsvi诊断目前有三种手段:多普勒多发性末梢神经损害超声、ct或mri静脉造影和经皮穿刺静脉造影三种方法各有特点和利弊,国外通常采用第一种多普勒超声检查可见:与体位无关的颈内静脉反流、脑深部静脉反流、直接探得颈内静脉狭窄、颈内静脉血流缺如及颈内静脉与椎静脉之间的正常循环方式消失

zamboni提出了ccsvi导致ms的病因假说,颅脑静脉血管壁解剖变异对血流及压力产生动态的反应,静脉血流和压力的改变可能促发炎症反应、血栓形成和组织损伤

黄德晖教授进一步指出了ccsvi理论的局限性流行病学资料表明,发生ccsvi的患者多有心脏病、感染史、肠易激综合征等病史;而关于ccsvi介入治疗的争议很大,目前只有意大利、加拿大和美国7个临床试验;超声诊断有其局限性和多发性神经炎诊断不足,依赖操作医生、易被主观因素影响,可重复性差;ct和mri静脉造影假阳性及假阴性率较高限制了其临床应用;经皮血管造影是金标准,但是有创操作并依赖术者经验;fda虽然已经批准了ms治疗药物,但未把药物和ms、ccsvi的关系理顺;在视神经脊髓炎的患者,没发现静脉回流障碍;妊娠、高龄ms患者未发现ccsvi;ccsvi理论不能解释ms发病率受纬度影响的现象;以往的某些研究,存在设计上的缺陷,例如样本量较小、检测水平局限、可重复性差等等,影响了研究结果的转化和推广

病理研究发现,ms发作期可见血管周围炎症伴髓鞘脱失,病灶大多围绕小静脉出现,形成血管套袖样改变因此,许多研究者提出:ms与小静脉病变是中毒性末梢神经炎否相关?而高场强mri成像也发现,ms早期炎症围绕小血管产生,伴有血管周围损伤,且有含铁血黄素沉积征象此外,还发现ms病变常发生在静脉密度较高的脑室周围,ms病变导致正常静脉发生反流,血管壁的改变导致微小出血灶,铁元素可作为一种炎性因子2006年《新英格兰医学杂志》一篇文章提出,ms患者出现血脑屏障阻滞,而层流可减少炎症形成和扩散,湍流可诱发炎症反应及血栓前状态于是提出静脉阻塞可能是ms病因之一,二者可能有病因学方面的联系国外一系列研究发现颈内静脉、椎静脉结构和血流动力学异常是引起ms的一种原因,并提出 ccsvi理论

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多发性硬化

通过上述回顾,黄教授认为ccsvi与ms可能相关,但是二者的关联是否受什么是多发性神经炎疾病进展、年龄等因素影响有待探讨进而提出了ccsvi与ms关联研究中的关键问题:

这是一项开创性的病因学假说,其后国际上许多专家学者进行了一系列研究,阳性结果与阴性结果并存,ccsvi与ms关系的讨论和争议至今未有定论

zamboni报道经皮介入治疗解除阻塞能迅速缓解ms症状之后,人们对脑脊髓静脉成形术的兴趣成爆发式增长,并进行了大量的研究ccsvi与ms相关的理论,既有极力推崇者,又有怀疑者研究者们争议的焦点有两个方面:(1)ccsvi与ms是否有相关性?相关程度有多大?其诊断、病因学基础是什么?(2)腔内治疗的效果如何?

神经科ccsvi 后期治疗指南

这些问题,仍需深入研究

结论究竟如何,我们拭目以待

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