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西京医院产科病例分享四产褥感染

病历摘要---

患者女，33岁，农民。

主诉

患者12天前在外院因“1.孕40+1周4/2LOA，2.胎膜早破，3.羊水过少”行子宫下段剖宫产术，术后3天出现发热，最高体温41℃，伴下腹痛，外院给予抗生素治疗（具体不详）2天后症状未见明显好转，并出现声音嘶哑，双下肢瘫痪症状，于7天前来我院，体温39℃，心率次/分，查血常规：白细胞计数：16.71×10＾9/L，中性：0.，C反应蛋白：＞mg/L，PCT：98.ng/ml，B超提示：子宫上方见5.2cm液性暗区，右上腹，肝肾间隙见前后径1.6cm液性暗区，左上腹见前后径4.1cm液性暗区，内可见网状分隔。急诊给予美罗培南0.5g3/日治疗2天体温波动于39-40℃，于5天前给予泰能1g3/日，莫西沙星0.4g1/日治疗，体温波动于38-39℃，2天前阴道分泌物培养示：屎肠球菌，白色假丝酵母菌，于1天前给予万古霉素0.5g3/日，氟康唑0.4g1/日，米诺环素mg2/日口服治疗至今，复查妇科B超提示：宫腔内所见：积脓；子宫前壁下段所见：多考虑积脓（剖宫产切口多有裂开），腹腔少量积液（脓）。现为进一步治疗转入我科。

既往史无特殊。

入院查体

体温：37.8℃，脉搏次/分，呼吸：28次/分，血压：/74mmHg。患者急性病容，意识淡漠，被动体位，失音，双下肢肌力I级，双上肢肌力III级，专科查体：外阴：发育正常，已婚已产式，阴道：通畅，可见脓性恶露，伴异味，宫底：脐下两指，压痛，反跳痛（+），双附件区：未扪及明显包块，压痛，反跳痛（+）。

患者入院相关检查

1、血常规示（-04-23）：白细胞计数：16.71×10＾9/L，中性：0.，血红蛋白：71g/L，血细胞比容：0.，血小板计数：×10＾9/L。

2、胸部平扫（-04-23）：双肺下叶胸膜下渗出。

3、下腹部CT（-04-23）：下腹壁少量积气，盆腹腔积液，子宫增大，前壁积气，升结肠壁水肿，双附件区未见异常，盆腔未见肿大淋巴结。

4、查脓毒血症标志物示（-04-24）：C反应蛋白：＞mg/L，PCT：＞.0ng/ml，白介素6测定：70.3pg/ml。

5、阴道分泌物培养（-04-29）：查见屎肠球菌，白色假丝酵母菌。

6、妇科B超（-04-30）：子宫前位，大小13.0×7.7×4.9cm，宫壁回声均匀，宫腔呈前后径0.6cm的无回声，宫腔下段呈前后径约1.6cm的无回声区，内有细小光点及点状强回声，与宫腔似有相通并延伸至宫底部外方，右下腹见前后径3.2cm液性暗区。提示：宫腔内所见：积脓；子宫前壁下段所见：多考虑积脓（剖宫产切口多有裂开），腹腔少量积液（脓）。

入院诊断

1、产褥感染

2、脓毒性休克

3、剖宫产切口裂开

4、瘫痪待查

诊疗过程---1诊疗过程第一部分

李胜男住院总医师：

患者育龄期女性，急性起病，剖宫产术后12天，高热伴下腹痛9天入院，查体：急性病容，意识淡漠，被动体位，失音，咽反射消失，双下肢肌力I级，双上肢肌力III级，专科查体：阴道可见脓性恶露，伴异味，子宫压痛，反跳痛（+），双附件区：未扪及明显包块，压痛，反跳痛（+）。根据患者病史，体征及辅助检查目前诊断：1.产褥感染，2.脓毒性休克,3.剖宫产切口裂开，4.瘫痪待查。现患者感染控制，B超提示宫腔积脓，剖宫产切口裂开，腹腔积脓，拟行急诊剖腹探查术。

遂于-05-01在全麻下行剖腹探查+子宫修补整形+盆腔脓肿清除+盆腔粘连松解术。术中见：逐层切开皮肤及皮下组织各层，均见大量脓性分泌物，进腹后见腹腔积脓，量约ml，剖宫产切口处见直径约2cm裂开，宫腔内大量脓液，随行盆腔脓肿清除+子宫修补整形+盆腔粘连松解术。

术中见：

（上图中可见皮下大量脓液）

（上图中可见裂开的子宫）

术后给予万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗3天后查体：生命体征平稳，意识清楚，仍发音困难，双下肢肌力II级，双上肢肌力III级。患者体温正常，感染控制满意，肌力恢复不佳。

请药剂科会诊建议维持目前抗感染治疗方案，并行万古霉素血药浓度监测。

2诊疗第二部分

姚念玲主治医师：

患者青年女性，急性起病，高热，腹痛后出现双下肢瘫痪，双上肢无力，声音嘶哑，进行性加重，血沉：91mm/hr，C反应蛋白＞mg/L，行剖腹探查术发现盆腔大量积脓，剖宫产切口裂开直径约2cm，宫腔大量积脓。行盆腔脓肿清除+子宫修补整形+盆腔粘连松解术，术后3天患者查体：生命体征平稳，腹平坦，有压痛，无反跳痛，声音嘶哑，咽反射消失，四肢肌力差，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，四肢肌张力增高，四肢深浅感觉未见明显异常，四肢腱反射减低，病理征未引出，脑膜刺激征阴性，建议请神经内科会诊。

行肌电图示

1、双胫、腓及右正中运动神经不同程度受损，双正中、右尺感觉神经波幅略低，余所检四肢神经未见明显异常。

2、双正中、胫神经F波消失。

刘朵朵主任医师：

1.患者有产褥感染前驱症状；2.迅速发展为四肢对称性无力，由远端向近端发展出现躯干肌无力，不能抬头；3.并有胸闷，气短的呼吸机麻痹症状；4.患者声音嘶哑，失音，咽反射消失提示舌咽、迷走神经损伤；5.患者大小便自解困难，提示自主神经功能障碍；6.患者肌电图结果示：双正中、胫神经F波消失，提示神经近端或神经根损害。结合症状、体征及辅助检查考虑吉兰-巴雷综合征，多由感染引起。

但应排除：1.低钾性周期性瘫痪：复查血钾正常，呼吸机，脑神经一般不受累可鉴别，2.急性横贯性脊髓炎：其有发热病史，起病急，1-2日出现截瘫，受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍，脑神经不受累。可行腰穿检查明确有无蛋白细胞分离现象协助诊断。

陈必良主任：

根据患者体征，查体及肌电图结果提示瘫痪系多由严重产褥感染导致吉兰-巴雷综合征引起，应在积极控制感染的同时给予营养神经，调节免疫等对症治疗。

神经内科会诊（-05-06）

肌电图提示周围神经及神经根均有受累，注意除外感染后异常免疫反应导致神经根炎可能，必要时完善腰穿脑脊液检查。必要时酌情给予丙种球蛋白（0.4g/Kg每日，3-5天）调节免疫治疗神经根炎，可给予营养神经（注射用鼠神经生长因子，甲钴胺片，维生素B1，B6口服），加强呼吸功能维护（面罩吸氧），保持呼吸道通畅，继续抗感染，营养，补液，防止电解质紊乱。

于-05-06继续给予万古霉素+舒普深抗感染，加用人免疫球蛋白20g/日，鼠神经生长因子1支肌注1/日，甲钴胺片ug3/日，胞磷胆碱钠注射液0.5g1/日，维生素B1片10mg口服3/日，维生素B6片10mg口服3/日治疗。治疗后患者症状改善明显。

-05-09患者体温：36.7℃，脉搏84次/分，呼吸：18次/分，血压/71mmHg，血清万古霉素浓度：11.26ug/ml，子宫复旧可，阴道少量分泌物，无异味，肌力明显恢复，已可搀扶下床活动，发音正常，有力，饮食可，大便自解顺利。

复查B超示

子宫后位，大小：8.2×7.0×3.8cm；宫壁回声欠均匀，形态规则，轮廓清晰，宫腔呈前后径0.9cm液性暗区，内有细小光点。双附件区未见明显异常。

请药剂科会诊后建议停用舒普深，继续监测体温，血常规及PCT。后抗感染，丙球，营养神经治疗2天完成丙球治疗量5天后请神经内科会诊，建议停用丙球并继续营养神经治疗，同时药剂科会诊：目前感染控制满意可停用万古霉素。患者停药后一般情况可，未述特殊不适，食欲好，体力恢复满意，大便自解顺利，观察2天后出院。

嘱当地神经内科进一步治疗。现术后2周拔除尿管，小便自解顺利。

最终诊断：

1、产褥感染

2、吉兰-巴雷综合征

3、脓毒性休克

4、肺部感染

5、剖宫产切口裂开