病例报道3一例多发性硬化症患者接受那他

WOW系列之《世界眼科新时讯》

年第二期：病例报道园地（三）

一例多发性硬化症患者接受那他珠单抗治疗后出现急性视网膜坏死和免疫重建炎症综合征

病例报道

患者，男，51岁，多发性硬化症（MS），那他珠单抗治疗6个月；右眼红肿不适2天就诊。有视神经炎既往史，已治愈。检查发现，双眼矫正后视力为20/30；瞳孔反射及眼外肌运动完好；眼前节生物显微镜检查显示右眼结膜充血、前房反应阳性（细胞2+；闪辉1+）、前玻璃体反应阳性（细胞2+）；右眼眼压为23mmHg，左眼眼压为15mmHg；眼底检查显示右眼视网膜周边部多灶性白变区，且相关血管缺血、萎缩（如图所示）。

该患者诊断为急性视网膜坏死。初始药物为伐昔洛韦（1g，口服，一天3次），疗程为3个月；患眼滴泼尼松龙、阿托品、噻吗洛尔及多佐胺。同时监测患者全血细胞计数、血尿素氮及血肌酐以预防不良反应事件。抗病毒治疗第一周内，每天监测发现，患者眼内炎症和眼压明显降低且视网膜坏死面积并未增加。伐昔洛韦治疗4天后，开始联用泼尼松龙（60mg，口服，一天一次），逐渐减量维持治疗4周；水痘-带状疱疹病毒血清学检查显示IgG与IgM阳性。伐昔洛韦治疗14天后，进行预防性激光光凝治疗。神经科会诊后，停用那他珠单抗，且未采用其他MS治疗方案。

抗病毒治疗4周后，视网膜病灶萎缩消褪；1个月后，患者右眼视力减退，出现飞蚊症；右眼最佳矫正视力为20/60；眼前节生物显微镜检查显示右眼角膜后细密沉着物、前房反应阳性（细胞2+；闪辉1+）、前玻璃体反应阳性（细胞2+）；眼底检查显示右眼玻璃体2+、多灶性视网膜萎缩灶及激光瘢痕，提示前/中间葡萄膜炎（免疫重建炎症综合征的一种临床表现）。随后该患者开始口服地塞米松，小剂量冲击疗法（16mg，每天一次），服用5天后，改服泼尼松龙（60mg，口服，每天一次），逐渐减量维持治疗4周；同时泼尼松龙与阿托品滴眼。治疗后，双眼最佳矫正视力为20/30，玻璃体混浊度显著降低。

图：右眼急性视网膜坏死。上图：黄斑颞侧视网膜坏死区；下图：颞侧周边多发坏死病灶；其他象限亦可见坏死病灶。

讨论

那他珠单抗是一种整合素受体拮抗剂，可显著降低脑脊液中T细胞CD4/CD8比率，抑制中枢神经系统的免疫监视；接受那他珠单抗治疗MS患者的中枢神经系统疱疹病毒感染率增高。本文MS患者在那他珠单抗治疗期间发生急性视网膜坏死及前/中间葡萄膜炎。免疫重建炎症综合征常被视为前/中间葡萄膜炎的原因，可能与那他珠单抗停药后机体对水痘带状疱疹病毒抗原的炎性反应增强有关。

来源：SaraivaVS.RetinCasesBriefRep.;9(3):-.

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