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ClinicalDiabetes病例挑战
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为了改善血糖控制，降低长期并发症风险，医疗保健人员常常会建议新诊断1型糖尿病患者进行生活方式干预治疗。但是，血糖快速控制达标有可能会导致一些不可预见的后果。
病史
患者男性，31岁，因“1型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒”来我院急诊科就诊，给予静脉补液和胰岛素治疗。次日患者症状体征明显改善，予出院。
出院后患者使用基础–餐时胰岛素治疗方案，三餐前注射门冬胰岛素，睡前注射地特胰岛素治疗。
在糖尿病专科护士监督下，患者代谢异常快速改善，自我血糖监测示血糖波动于90至mg/dl之间。但是，患者随后出现了严重的右下腹疼痛，伴体重下降，并因此到消化科就诊。
消化科医师给予患者进行了一系列检查，排除了乳糜泻。此外，患者还进行了大量其他检查，包括尿培养、腹部彩超、腹部CT扫描、结肠镜检查、以及全胃肠钡餐造影检查。但是，所有这些检查的结果都在正常范围内。
2月后，患者再次因“糖尿病酮症酸中毒”到糖尿病门诊就诊，期间患者仍诉左下腹剧痛，且夜间疼痛加重，严重影响睡眠。仔细询问病史，患者诉病程中有食欲下降，而且，糖尿病确诊后，虽然血糖控制良好，但体重下降了约15磅。此外，这两个月期间，患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平从14.4%降至7.1%。否认剧烈运动和自我催吐病史。
体格检查
进一步体格检查发现，患者右侧髂窝轻压痛，并伴有T12和L1神经根支配区域感觉异常。患者被诊断为“胰岛素相关性神经炎”引起“躯干多发性神经病变”，并由此导致腹痛和恶病质。
治疗
初始给予患者每晚口服25mg阿米替林，并逐渐增加剂量至75mg。患者诉腹痛和食欲显著改善，并且在一月内体重增加13磅。
深度剖析
1.快速降糖治疗引起急性神经病变在以往文献中曾有过报道，胰岛素相关性神经炎多表现为胰岛素治疗第一个月内患者出现严重的神经性疼痛，疼痛症状可持续多达6个月左右。而且，治疗后症状缓解慢，常常也需要6个月左右。
此例患者在血糖快速纠正后4周内出现腹壁局部疼痛，在以往文献报道曾有相似的病例报道，一例2型糖尿病患者HbA1c水平从12%降至7.5%后，出现腹壁疼痛。
2.患者血糖快速改善后出现急性痛性神经病变，提示血糖水平变化时患者疼痛产生的原因。神经的结构和功能改变有可能是胰岛素相关性神经炎患者神经性疼痛的病因。
此外，此例患者还合并体重下降，痛性糖尿病神经病变引起体重在以往文献中也有报道，被称为糖尿病神经性恶病质。此类患者对神经性疼痛治疗反应良好，在疼痛症状缓解的同时常出现体重增加，但其确切的机制和病因仍不清楚。
在另外一项观察性研究中，研究发现了9例痛性神经病变糖尿病患者出现明显体重下降，且这些患者多伴有抑郁和阳痿。经积极治疗后，所有患者的疼痛症状在10月内都以缓解，而且大部分患者在治疗6月后就可出现缓解。
在此例病例中，患者腹痛症状考虑是由躯干神经病变引起，躯干神经病变常表现为神经性疼痛，例如感染减退、局部痛觉过敏、触摸痛。躯干神经病变起病缓慢，症状多为单侧，但也可出现双侧对称症状。
3.由于可以引起腹部和胸壁疼痛的病因很多，因此，伴有这些症状的患者常常需要进行大量检查。有很多躯干神经病变患者被误诊为疝气、心绞痛和胆总管结石，但对相应治疗反应欠佳。
4.诊断躯干多发性神经病变需要仔细询问病史，并进行详细的体格检查。躯干神经病变患者的疼痛症状具有神经痛特征（例如烧灼感和刺痛感），且常合并感染异常，大多数患者对神经病变治疗反应良好，症状多在3-12月内缓解。
临床精粹
快速降糖治疗有可能会导致胰岛素相关性神经炎，患者表现为神经性疼痛，可以伴有体重下降；
躯干神经病变引起的神经性疼痛症状多局限在一侧胸壁或腹壁；
大多数胰岛素相关性神经炎和躯干神经病变患者对痛性神经病变特异性治疗反应良好。
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