国医大师张琪脑脊髓病从痿论治心得

脑脊髓疾病临床表现多种多样，但多以痿软瘫痪、肌肉萎缩为主症，属中医“痿证”范畴。现仅就此类疾病属“痿证”者，探讨其病因病机及治疗规律。

一、辨证求因，朔本究源

对于脑脊髓病变属于痿证者，张老认为其病因病机主要与以下两方面关系密切：

1.肾精亏损，督脉失充

肾主藏精，而精能生髓，髓居于骨中，骨赖髓以充养。髓有骨髓与脊髓之分，脊髓为督脉所行之处，上通于脑，“肾通于脑……精成而后脑髓生。”张锡纯亦谓：“脑为髓海，乃聚髓处，非生髓之处，究其本源，实乃肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升而灌注于脑。”因此，脑及脊髓的有余或匮乏，其实质乃是肾气盈虚的表现。脑、脊髓病变，尤其经急救治疗遗留四肢不用、痿软麻木等慢性痼疾，多与肾精亏损、督脉失于充养、髓海不足有关。由于肾精虚少，髓之化源不足，督脉失充，经脉失养，脑髓空虚，而出现肢体不用、痿软无力、腰膝酸软及健忘少寐、耳鸣目眩等症状。

2.宗气亏虚，脑失所荣

宗气是由肺吸入的清气与脾胃运化来的水谷之精气结合而成，聚集于胸中。《灵枢·邪客篇》谓：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”张锡纯氏深得经旨，谓宗气即大气，他以“以贯心脉而行呼吸”之语体会：大气不但为诸气之纲要，并可为周身血脉之纲领。因气为血之帅，血为气之守，气行而血行，相依互倚，气血运行不息，内而脏腑，外而皮毛、筋骨皆得到温养，润泽灌溉，人体的生命活动一刻也离不开气血之正常运行。脑髓的有余与匮乏，除与肾气盈虚有关外，与宗气的盈虚亦密切相关。气旺血充则髓海充足，人之视听等各种机能正常。若宗气亏虚，不能上荣于脑，则精明之府失去气血之充养，而出现肢体痿软，肌肉无力等证。对此，古人亦有认识，如王清任氏谓：“饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行于脑，名曰脑髓……脑髓中一时无气不但无灵机，必死一时；一刻无气，必死一刻。”《灵枢·口问篇》谓：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”

此论之宗气亏虚与前论之肾精亏损密切相关。肾除所藏先天之精外，尚靠后天之精的不断充养，如此肾精方能充足而发挥其正常功能。正如《杏轩医案》谓：“经文：‘肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，’是精藏于肾，非精生于肾也。譬诸钱粮，虽储库中，然非库中自出，须补脾胃化源。”因此，宗气亏虚亦可导致肾精虚少，生髓不足。

二、治病求本，权宜活变

《素问·阴阳应象大论》谓：“治病必求其本”。疾病的产生，总有其根本的原因；随着疾病的发生发展，必有其病机变化的关键；疾病证候虽可多种多样，但亦有其主次之可辨。《内经》谓：治病求本，实即抓住主要矛盾，解决疾病的本质问题。

1.补肾填精，充养督脉

一男患，53岁，于年4月20日初诊。患者于年7月发病，始觉恶寒发热，继之出现下肢麻木，步履不利，发展至下肢瘫痪，二便潴留。医院诊断为“急性脊髓炎”，经治疗二便功能恢复正常，下肢运动功能亦有好转。但至今仍遗留有下肢痿软无力、僵硬麻木、紧皱沉重感，行走不稳，经常跌倒，腰酸麻，伴健忘、耳鸣等症。曾用补阳还五汤等益气通络之品，效果不显。查其舌质淡，脉沉弱。本病主要表现在腰膝以下，且用益气之品无效，常伴腰酸耳鸣等，属肾虚无疑，遂投补肾之剂以填精益髓，充养督脉，仿河间地黄饮子化裁。药用熟地30g，山萸15g，锁阳15g，石斛15g，枸杞20g，麦冬15g，五味10g，肉苁蓉15g，巴戟15g，玉竹15g，肉桂75g，附子75g，甘草10g，水煎服。患者4月29日复诊时服药20剂，下肢沉重紧皱感明显减轻，麻木好转，步履较前轻劲有力。肾虚得益，精血渐复，继以前方加减服药20剂，于5月20日复诊时，下肢沉重僵硬及麻木感基本消失，行走已接近正常，仅有时感觉乏力，脉仍沉，但较前有力。继服20剂，于6月30日复诊时，双下肢功能基本恢复正常，仅有膝下稍有紧皱感，宜上方加鹿胶15g（冲），以图巩固。

本案为下肢痿癖证，根据其以下肢痿软麻木为主，兼腰膝酸软、健忘耳鸣、脉沉等症，投地黄饮子化裁，药仅60剂，病获痊愈。肾藏精，主作强，主骨生髓，肾精不足，督脉失充，故发瘫痪。地黄饮子系河间之方，原方主治风痱证，风痱即身偏不用。刘河间谓：“中风瘫痪，非为肝木之风实甚，亦非外中于风，良由将息失宜，心火暴甚，肾水虚衰……治宜和脏腑，通经络。”河间原意此方治风痱，但地黄饮子立方之旨实乃补肾益精，故用此方治脑脊髓疾病属肾精亏损，督脉失充者往往收效。方中熟地以滋肾之真阴，《本草纲目》谓熟地“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏，内伤不足”。《本草从新》谓本品“利血脉补益真阴”，本品为方中主药，用量常为20～30g。山萸为补肝肾、涩精气之效药，配伍石斛、枸杞、玉竹、苁蓉、巴戟、锁阳，以补益肾中真阴真阳。盖肾精化生肾气，是由肾阳蒸化肾阴而产生，肾阴肾阳又都以肾所藏的精气为物质基础，所以肾的精气包含着肾阴与肾阳两个方面。肾中阴阳犹如水火一样内寄于肾，二者相互制约，相互依存。本方之配伍，即取孤阴不生，独阳不长之意，补阴补阳之药相互配伍，以达生精填髓之目的。用桂、附者，乃取其补肾阴中以助肾阳之意。

应用此方之辨证要点为：肢体痿软不用，多以腰膝以下明显，伴腰酸耳鸣、健忘等肾虚表现。

2.大补元气，温养脾肾

一男性患者，14岁，年5月13日初诊，患者系早产儿，自幼体弱多病，至6周岁尚不能行走，至七八岁始能倚墙走几步，嗣后虽能走，但步态不稳，易跌倒，两足跟不能着地，行1里地需2小时。查体：身躯较矮，头型稍大，智力语言皆无异常，两下肢肌肉松弛。西医诊断为小脑发育不全，脑型麻痹。中医辨证属于五迟、五软之证。初诊按肾虚投以地黄饮子加减，服药30剂左右，自觉两下肢较前有力，脚跟已能着地，蹲立较前灵活，能在50分钟内行走1里地。但继服上方20剂，病情无明显变化，疗效停止在原有水平。因思明·薛铠《保婴撮要》谓此证必以脾胃为主，大补脾胃之气有效。盖脾主运化，化生气血，以生精髓，故6月23日再诊时改用补阳还五汤增味，以黄芪为首选药，辅以活血通络之剂。药用：黄芪50g，丹参20g，红花15g，桃仁15g，当归15g，地龙15g，甘草10g，牛膝15g，川芎15g，赤芍15g，枸杞20g，水煎服。另炙马钱子末10g，每次服05g，日服2次与汤剂同服。服药20剂，两下肢明显有力，服药时下肢肌肉跳动。服药30剂时病人两下肢较前明显有力，脚跟已能着地，步态平稳，离拐能行走3公里，从此恢复如常人。

本案痿证，采用大补元气辅以活血通络法后，效果明显。《素问·太阴阳明论》谓：“脾病四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉。”关于治养脾肾同时并用，前已述及其宗气亏虚可致脑失所荣，而脑不但是精髓汇集之处，而且目之所视，耳之所听，口之所言，指之所摄，掌之所握，四肢百骸之功能活动，均依赖大脑的指挥作用。正如《灵枢·海论》所谓：“髓海有余，则轻劲有力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾与脑髓密切相关，宗气与脑髓亦密切相关，而宗气与肾精亦有相辅相成之关系。此即运用大补元气之法时，另用补肾之品的意义所在。可保立苏汤中以黄芪、党参、白术健脾，山萸、枸杞、故纸、核桃益肾，归芍养血。应用时亦常配伍活血通络之品，以气虚则血滞之故。

版权声明：本文选自《中国百年百名中医临床家丛书?张琪》年10月，中国中医药出版社出版，张佩青等编著。本文仅供临床参考学习，不做用药指导，请勿以身试药。版权归相关权利人所有，如有侵权，请联系删除！

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